Mengapa Syarikat Insurans Kesihatan Menolak Liputan untuk Penjagaan yang Disarankan oleh Doktor

Kandungan

• Akar Penolakan Penjagaan Penanggung
• Penolakan Apabila Tidak Ada Ujian atau Rawatan Alternatif
• Apa Yang Boleh Anda Lakukan Sekiranya Anda Ditolak Penjagaan Oleh Pembayar?
• Pokoknya

Semakin banyak, pembayar kesihatan menegaskan bahawa pesakit mendapatkan kebenaran sebelum menjalani ujian perubatan atau rawatan. Dan, setelah ditinjau, mereka mungkin memutuskan untuk tidak melindungi rawatan itu sama sekali. Dengan premium yang tinggi yang dibayar oleh banyak orang, ini sangat membimbangkan. Mengapa pembayar kadangkala menolak liputan rawatan yang disyorkan oleh doktor, dan apa yang boleh anda lakukan sekiranya ini berlaku? Apakah alternatifnya?

Akar Penolakan Penjagaan Penanggung

Terdapat sedikit kekecewaan bahawa saingan ditolak untuk mendapat liputan setelah doktor memberikan cadangan khusus untuk terapi untuk memperbaiki keadaan perubatan anda. Ini bukan masalah terpencil dan mungkin berlaku sama ada anda mempunyai insurans swasta atau dilindungi di bawah sistem kerajaan seperti Medicare atau Medicaid. Setelah anda akhirnya merasa seperti anda mempunyai jawapan dan / atau penyelesaian untuk masalah, penolakan ini akan terasa dahsyat.

Mengapa ini berlaku?

Seperti banyak misteri rawatan perubatan lain yang berkaitan dengan kos rawatan, jawapan utama untuk soalan ini adalah, "ikuti wang."

Penolakan penjagaan adalah bentuk catuan penjagaan kesihatan. Anda mungkin memikirkannya dengan cara ini: Penanggung insurans atau pembayar berharap dapat mengambil lebih banyak wang daripada yang mereka bayar. Itu bermaksud bahawa setiap kali anda memerlukan ujian atau rawatan, mereka akan membuat penilaian mengenai apakah kaedah paling efektif untuk mendiagnosis atau merawat anda dengan jayanya.

Sekiranya anda memerlukan rawatan atau ujian, dan ia tidak dianggap sebagai sebahagian daripada standard rawatan untuk masalah perubatan anda, maka mereka mungkin mempunyai alasan untuk menjimatkan wang mereka dengan menolak ujian atau rawatan tersebut untuk anda.

Apa yang diketahui oleh pembayar adalah bahawa antara segitiga penjagaan kesihatan (anda, doktor dan pembayar anda) tujuan setiap orang berbeza. Anda hanya mahu sembuh. Syarikat insurans anda ingin menjana wang. Doktor anda menginginkan kedua-duanya, walaupun maksudnya boleh berbeza-beza berdasarkan amalannya. Sebilangan doktor boleh memilih ujian atau prosedur yang akan meningkatkan penghasilannya, atau sebaliknya, menjauhkan diri dari ujian atau rawatan yang boleh dikenakan hukuman. Dengan pembayar, menghasilkan wang terbanyak tidak selalu bermaksud menolak ujian. Keadaan yang tidak dirawat dengan betul mungkin akan menelan belanja lebih banyak dalam jangka masa panjang.

Walaupun perbezaan motivasi ini mungkin mengecewakan pesakit, tidak semestinya buruk jika rawatan atau ujian lain yang sama berkesan. Lebih sedikit wang yang dibelanjakan oleh pembayar, semakin sedikit kita akhirnya membayar premium.

Penolakan Apabila Tidak Ada Ujian atau Rawatan Alternatif

Penolakan boleh menjadi sangat mencabar apabila tidak ada rawatan alternatif yang dilindungi. Contoh di mana mungkin tidak ada alternatif termasuk:

• Penyakit yang jarang berlaku, memerlukan ubat yang mahal, pembedahan, atau bentuk rawatan lain.
• Satu bentuk teknologi penjagaan kesihatan yang baru.
• Ubat yang tidak dilabelkan (ubat yang diresepkan untuk rawatan selain ubat yang diluluskan).
• Ubat penggunaan ubat penyayang (ubat penyiasatan belum disetujui, tetapi yang mungkin merupakan pilihan terbaik).
• Makanan tambahan herba dan / atau pemakanan.

Apa Yang Boleh Anda Lakukan Sekiranya Anda Ditolak Penjagaan Oleh Pembayar?

Sekiranya anda ditolak perlindungan untuk pembayar, jangan panik. Penolakan tidak bermaksud bahawa pembayar anda sama sekali tidak akan merangkumi ujian atau prosedur. Terdapat banyak nuansa dalam perubatan dan tidak ada dua orang yang serupa. Kadang-kadang seorang pembayar hanya perlu dididik mengapa ujian atau terapi tertentu akan sangat bermanfaat bagi orang tertentu.

Sebelum melakukan langkah seterusnya, buat beberapa panggilan. Tidak jarang ujian atau prosedur ditolak hanya kerana tidak dikodkan dengan betul. Banyak penolakan yang menjengkelkan hanya memerlukan panggilan telefon yang menjelaskan keadaan dan petunjuk.

Sekali lagi, sebelum menelefon pastikan rawatan yang anda ingin laksanakan tidak dikecualikan secara jelas dari rancangan anda. Sebagai contoh, walaupun anda mempunyai petunjuk yang boleh diterima, syarikat insurans mungkin tidak akan membayar ganja perubatan. Dalam kes seperti ini, insurans anda tidak akan membayar apa pun keadaan anda atau gejala yang anda hadapi.

Sekiranya anda ditolak penjagaan oleh pembayar anda, terdapat beberapa perkara yang boleh anda lakukan.

1. Lawan penafian. Kadang-kadang semua yang diperlukan adalah berhubung dengan perkhidmatan pelanggan pembayar anda. Tanyakan mengapa anda ditolak, dan bukti apa yang mereka perlukan untuk membalikkan keputusan. Kemudian bekerja dengan tekun untuk mengubah fikiran mereka.
2. Tanya doktor anda apa alternatif yang mungkin ada. Ini mungkin harus dilakukan pada masa yang sama dengan menentang penolakan kerana mungkin syarikat insurans anda akan memberitahu anda bahawa ada alternatif. Mempunyai maklumat ini akan membantu anda meneruskan perjuangan, atau memberi anda ketenangan bahawa rancangan A bukanlah satu-satunya pilihan anda.
3. Bayar tunaiuntuk perkhidmatan. Sangat mudah untuk dilupakan bahawa anda masih boleh menjalani ujian atau prosedur yang ditolak oleh insurans anda jika anda memilih untuk membayar sendiri perbelanjaan tersebut. Sekiranya anda memutuskan untuk terus maju dengan rancangan ini, pastikan anda merundingkan harga dengan doktor anda. Selalunya doktor yang menerima wang tunai (tidak semuanya) akan mengurangkan yurannya apabila mereka mengetahui seseorang mesti membayar dengan wang saku.
4. Jangan menjalani ujian atau rawatan. Pilihan ini adalah keempat yang jauh. Pilihan ini pada dasarnya hanya boleh diterima jika anda tidak benar-benar percaya bahawa anda memerlukan ujian atau rawatan. Sekiranya demikian, anda tidak akan mengemukakan soalan ini.

Petua lain yang mungkin dapat membantu proses ini berjalan lancar termasuk:

• Simpan rekod dengan teliti. Tulis tarikh, masa, dan nama sesiapa sahaja yang anda bercakap dengan syarikat insurans anda. Minta agar sebarang cadangan atau perubahan disahkan secara bertulis, lebih baik melalui e-mel supaya ia mengandungi cap waktu dan tarikh. Dengan kata lain, buat jejak kertas.
• Baca rancangan faedah anda dengan teliti. Bersedia untuk memberi alasan yang menyokong kehendak rancangan anda. Anda mungkin akan merasa kecewa dengan memberitahu syarikat insurans anda apa yang tertulis dalam rancangan mereka, tetapi tidak jarang berlaku.

Pokoknya

Penolakan insurans kesihatan boleh menjadi sangat mengecewakan ketika anda menjadi pesakit. Lebih-lebih lagi apabila doktor anda yakin anda harus menjalani ujian atau rawatan tertentu. Mudah marah dan mahu menjerit.

Sebaliknya, selalunya lebih baik untuk memikirkan pilihan anda dengan teliti. Sebagai langkah pertama, berbincanglah dengan doktor anda mengenai alternatif yang ada adalah bertutup. Dengan mengetahui pilihan ini, anda kemudian dapat menentukan keadaan anda dengan menyenaraikan kebaikan dan keburukan untuk rawatan yang dilindungi dan yang tidak dilindungi. Setiap orang berbeza dan mungkin ada petunjuk yang jelas mengapa satu rawatan lebih baik (baik dalam keberkesanan atau kesan sampingan) daripada yang lain berdasarkan keadaan perubatan anda yang tertentu. Ramai doktor akan "memukul" untuk anda sekiranya ini berlaku.

Sekiranya secara jujur ​​kelihatan bahawa ujian atau rawatan yang tidak dilindungi akan lebih baik untuk anda, jangan berputus asa. Lawan penafian. Semasa anda melakukan ini, ingatlah bahawa penanggung insurans melihat nombor semasa membuat keputusan, dan orang bukan statistik. Syarikat insurans anda hanya mempunyai maklumat yang terhad ketika meninjau permintaan anda, dan kadang-kadang hanya memerlukan sedikit "pendidikan" ke dalam keadaan anda dan sejarah perubatan peribadi anda untuk menyedari perlunya rawatan yang diinginkan.

Walaupun penanggung insurans anda akhirnya menolak rawatan anda, (setelah anda menolak penolakan itu), ingatlah bahawa mereka bukan hak mutlak untuk kesihatan anda. Walaupun mungkin merupakan perbelanjaan besar, pilihan untuk membayar sendiri masih ada. Sekiranya anda tidak mempunyai wang dalam akaun pemeriksaan anda, seperti kebanyakan orang, pertimbangkan cara untuk membiayai rawatan seperti mengambil gadai janji lain, meminjam dari rakan dan keluarga, menggunakan halaman Go Fund Me di Facebook, memiliki penggalangan dana dan banyak lagi. Sekiranya anda melalui jalan ini, ingatlah bahawa perbelanjaan perubatan yang anda bayar di luar saku sering ditolak cukai, dan dalam situasi seperti ini, sering kali menambahkan untuk memberi kelegaan yang besar.