Bagaimana Sistem Pembayaran Capitasi Penjagaan Kesihatan Berfungsi

Posted on
Pengarang: Tamara Smith
Tarikh Penciptaan: 23 Januari 2021
Tarikh Kemas Kini: 20 November 2024
Anonim
Kuliah Pakar Bagian 2 Seri 11 : Klaim Kapitasi BPJS di Era Pandemi
Video.: Kuliah Pakar Bagian 2 Seri 11 : Klaim Kapitasi BPJS di Era Pandemi

Kandungan

Kapitasi adalah sejenis sistem pembayaran rawatan kesihatan di mana doktor atau hospital dibayar jumlah tetap bagi setiap pesakit untuk jangka waktu yang ditentukan oleh syarikat insurans atau persatuan doktor.

Ia membayar doktor, yang dikenali sebagai doktor rawatan utama (PCP), jumlah yang ditetapkan untuk setiap pesakit yang mendaftar sama ada pesakit mendapatkan rawatan atau tidak. PCP biasanya dikontrak dengan sejenis organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) yang dikenali sebagai persatuan amalan bebas (IPA) yang berperanan merekrut pesakit.

Jumlah imbuhan didasarkan pada rata-rata jangkaan penggunaan rawatan kesihatan setiap pesakit dalam kumpulan, dengan biaya penggunaan yang lebih tinggi diberikan kepada kumpulan dengan keperluan perubatan yang diharapkan lebih besar.

Istilah kapitasi berasal dari perkataan Latin untuk caput, bermaksud kepala, dan digunakan untuk menggambarkan jumlah kepala dalam HMO atau kumpulan serupa.

Contoh Keupayaan Penjagaan Kesihatan

Contoh model kapitasi adalah IPA yang merundingkan bayaran $ 500 per tahun setiap pesakit dengan PCP yang diluluskan. Untuk kumpulan HMO yang terdiri daripada 1,000 pesakit, PCP akan dibayar $ 500,000 setiap tahun dan, sebagai balasannya, diharapkan dapat memberikan semua perkhidmatan perubatan yang sah kepada 1,000 pesakit untuk tahun itu.


Sekiranya seseorang pesakit menggunakan perkhidmatan rawatan kesihatan bernilai $ 2,000, amalan itu akan kehilangan $ 1,500 bagi pesakit tersebut. Sebaliknya, jika seseorang hanya menggunakan perkhidmatan penjagaan kesihatan bernilai $ 10, doktor akan mendapat keuntungan sebanyak $ 490.

Keuntungan yang diproyeksikan untuk model ini akhirnya berdasarkan pada berapa banyak penjagaan kesihatan yang mungkin diperlukan oleh kumpulan itu. Memandangkan pesakit dengan keadaan yang sudah ada akan sering bercampur dengan yang lebih muda dan lebih sihat, jangkaan keuntungan kadang-kadang boleh berubah dari keuntungan sebenar.

Terdapat hubungan kapitasi primer dan sekunder. Kapitasi primer adalah hubungan di mana PCP dibayar secara langsung oleh IPA untuk setiap pesakit yang memutuskan untuk menggunakan latihan tersebut. Capitasi sekunder adalah di mana penyedia sekunder yang diluluskan oleh IPA (seperti makmal, unit radiologi, atau pakar perubatan) dibayar dari keahlian yang didaftarkan PCP ketika digunakan.

Bahkan ada PCP yang dikontrak berdasarkan model kesihatan pencegahan yang menerima ganjaran kewangan yang lebih besar untuk mencegah daripada merawat penyakit. Dalam model ini, PCP akan mendapat banyak keuntungan dengan mengelakkan prosedur perubatan yang mahal.


Pro
  • Memudahkan pembukuan

  • Mengelakkan penagihan yang berlebihan atau prosedur yang lebih mahal

  • Pesakit mengelakkan ujian dan prosedur yang tidak perlu

Penukaran
  • Penyedia mungkin menghabiskan lebih sedikit masa bagi setiap pesakit

  • Memberi insentif dalam menyediakan perkhidmatan yang lebih sedikit

Faedah Sistem Capitasi

Kumpulan yang paling mungkin mendapat manfaat daripada sistem kapitasi penjagaan kesihatan adalah HMO dan IPA.

Manfaat utama bagi doktor adalah penurunan kos pembukuan. Seorang doktor yang dikontrak oleh IPA tidak perlu mengekalkan staf penagihan yang lebih besar, dan praktik tidak perlu menunggu untuk mendapatkan ganti rugi untuk perkhidmatannya. Mengurangkan kos dan kerumitan ini memungkinkan latihan untuk merawat lebih banyak pesakit dengan perbelanjaan operasi keseluruhan yang lebih rendah.

Manfaat untuk IPA adalah bahawa ia mencegah PCP memberikan lebih banyak perawatan daripada yang diperlukan atau menggunakan prosedur mahal yang mungkin tidak lebih efektif daripada yang murah. Ini mengurangkan risiko penagihan berlebihan untuk prosedur yang mungkin atau mungkin tidak diperlukan.


Manfaat utama bagi pesakit adalah mengelakkan prosedur yang tidak perlu dan sering memakan masa yang boleh menyebabkan perbelanjaan di luar saku lebih tinggi.

Kekurangan Sistem Capitasi

Salah satu kebimbangan utama mengenai pembatasan perawatan kesihatan (dan keluhan yang diucapkan oleh banyak orang di HMO) adalah bahawa praktik ini mendorong para doktor untuk mendaftarkan seberapa banyak pesakit, sehingga semakin sedikit masa untuk benar-benar berjumpa pesakit.

Tidak biasa, misalnya, mendengar pesakit HMO mengadu tentang janji yang berlangsung tidak lebih dari beberapa minit atau doktor yang menawarkan diagnosis tanpa pernah menyentuh atau memeriksa pesakit.

Walaupun tujuan kapitasi yang lebih luas adalah untuk mencegah kos dan perbelanjaan yang berlebihan (keduanya boleh mempengaruhi kos premium), ia mungkin merugikan individu pesakit yang memerlukan perawatan yang lebih baik.

Untuk meningkatkan keuntungan, amalan perubatan boleh mengubah cara rawatan pesakit sebaliknya atau menghasut polisi yang secara aktif mengecualikan prosedur yang berhak diberikan oleh pesakit. Ini menjadi bentuk penjatahan perawatan kesihatan di mana tahap keseluruhan perawatan dapat dikurangkan untuk mencapai keuntungan kewangan yang lebih besar.

Ada yang berpendapat bahawa capitasi adalah model penjagaan kesihatan yang lebih menjimatkan dan bertanggungjawab, dan ada bukti yang menyokong tuntutan ini. Tinjauan kajian pada tahun 2009 melaporkan bahawa kapitasi paling efektif pada kumpulan dengan keperluan penjagaan kesihatan yang sederhana, dengan amalan melaporkan penyakit yang lebih sedikit dan lebih banyak pendaftaran daripada amalan bayaran untuk perkhidmatan.

Sebaliknya, sebuah kajian dari Pusat Kajian Perubahan Sistem Kesihatan di Washington, DC melaporkan bahawa sebanyak 7% doktor secara aktif mengurangkan perkhidmatan mereka sebagai hasil insentif kewangan dan menyimpulkan bahawa "pendapatan kumpulan dalam bentuk kapitasi dikaitkan dengan insentif untuk mengurangkan perkhidmatan. "