Kandungan
- Mengapa Ubat Anda Tidak Ada dalam Rancangan Kesihatan Anda
- Garis Panduan yang Dikenakan Di bawah Akta Penjagaan Mampu
- Bagaimana jika anda memerlukan ubat yang tidak terdapat dalam rancangan anda?
Sekiranya anda cuba mengisi resep hanya untuk meminta pihak farmasi memberitahu bahawa insurans kesihatan anda tidak akan membayarnya, anda mungkin kecewa. Sangat menggoda untuk berfikir, "Doktor saya memberikan ubat ini kerana saya memerlukannya. Mengapa syarikat insurans kesihatan saya berpendapat bahawa ia boleh memberitahu doktor saya apa ubat yang boleh dan tidak boleh saya miliki? "
Pertama, fahami bahawa rancangan kesihatan anda tidak mengatakan anda tidak boleh mempunyai ubat yang ditetapkan oleh doktor anda. Sebaliknya, mengecualikan ubat dari formulanya lebih seperti mengatakan bahawa ia tidak akan bayar untuk ubat itu. Anda mungkin masih memilikinya jika anda atau orang lain membayarnya. Anda juga boleh meyakinkan rancangan kesihatan anda untuk membayar ubat yang tidak ada dalam formulanya, kerana ada proses banding dan anda dan doktor anda boleh gunakan jika doktor anda percaya bahawa tidak ada pilihan ubat yang adalah pada formula anda akan berfungsi untuk anda.
Memahami mengapa rancangan kesihatan anda memilih untuk menjauhkan ubat yang telah diresepkan daripada formula ubatnya akan membantu anda memutuskan cara meneruskannya.
Mengapa Ubat Anda Tidak Ada dalam Rancangan Kesihatan Anda
Jawatankuasa Farmasi & Terapi rancangan insurans kesihatan anda mungkin mengecualikan ubat dari formulanya sebagai beberapa sebab:
- Rancangan kesihatan mahu anda menggunakan ubat yang berbeza di kelas terapi yang sama.
- Ubat ini boleh didapati di kaunter.
- Ubat ini belum diluluskan oleh FDA A.S. atau eksperimental.
- Rancangan kesihatan mempunyai kebimbangan mengenai keselamatan atau keberkesanan ubat.
- Ubat tersebut dianggap sebagai ubat "gaya hidup" dan oleh itu tidak diperlukan secara perubatan. Dadah yang digunakan untuk menurunkan berat badan, disfungsi ereksi, atau tujuan kosmetik boleh termasuk dalam kategori ini.
Kelas terapi adalah sekumpulan ubat yang berfungsi dengan cara yang sama atau merawat keadaan tertentu. Contoh kelas terapi termasuk antibiotik dan antihistamin. Pelan kesihatan mungkin mahu anda menggunakan ubat yang berbeza dalam kelas terapi yang sama kerana beberapa sebab. Satu ubat mungkin mempunyai rekod keselamatan yang lebih baik, lebih sedikit kesan sampingan, atau lebih berkesan daripada pesaingnya. Walau bagaimanapun, kosnya adalah sebab paling umum rancangan kesihatan anda menghendaki anda menggunakan ubat tertentu dan meninggalkan ubat-ubatan yang bersaing daripada ubatnya.
Rancangan kesihatan cuba menjimatkan wang dengan mengarahkan anda ke pilihan ubat preskripsi yang lebih murah dalam kelas terapi yang sama. Mereka mungkin melakukan ini dengan menuntut pembayaran lebih tinggi untuk ubat yang lebih mahal; atau, mereka boleh meninggalkan ubat yang lebih mahal daripada ubat sepenuhnya.
Dalam beberapa kes, rancangan kesihatan boleh membuat perjanjian dengan pembuat ubat yang mahal untuk mendapatkan ubat tersebut dengan harga potongan dengan mengecualikan ubat yang bersaing dari formula ubatnya. Rancangan kesihatan menjimatkan wang dengan mendapatkan ubat mahal dengan potongan harga. Pembuat ubat itu gembira kerana akan mendapat bahagian yang lebih besar dari pasaran untuk ubatnya jika pesaingnya dikeluarkan dari formula ubat besar kesihatan. Satu-satunya pihak yang tidak berpuas hati dengan jenis perjanjian ini adalah pembuat ubat yang dikeluarkan, dan anda sekiranya ubat yang dikecualikan itu adalah ubat yang anda mahukan.
Garis Panduan yang Dikenakan Di bawah Akta Penjagaan Mampu
Formula ubat terus menjadi cara penting bagi syarikat insurans untuk menguruskan kos dan memastikan bahawa anggotanya menggunakan rawatan yang berkesan. Tetapi kerana ubat preskripsi adalah salah satu manfaat kesihatan penting Akta Penjagaan Terjangkau, ada beberapa peraturan yang telah dibuat untuk memastikan bahawa penanggung insurans memberikan perlindungan preskripsi yang mencukupi.
Keperluan faedah kesihatan yang penting hanya berlaku untuk rancangan kumpulan individu dan kumpulan kecil (yang bukan datuk atau nenek). Untuk rancangan ini, penanggung insurans harus memastikan bahawa formula ubat mereka:
- sertakan sekurang-kurangnya satu ubat di setiap kategori dan kelas Farmakope Amerika Syarikat (USP), ATAU
- sertakan sekurang-kurangnya jumlah ubat yang sama dalam setiap kategori dan kelas USP dengan rancangan yang telah dipilih oleh negara sebagai rancangan penanda arasnya (rancangan penanda aras pada dasarnya bertindak sebagai panduan untuk rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil lain di negeri ini)
Dan pengembangan dan pemeliharaan formulen rancangan kesihatan mesti dipandu oleh cadangan jawatankuasa farmasi dan terapi yang memenuhi syarat jawatankuasa.
Walaupun rancangan kesihatan kumpulan besar tidak diperlukan untuk merangkumi faedah kesihatan yang penting dan dengan itu tidak tunduk pada syarat yang sama, kebanyakan rancangan kumpulan besar cenderung mempunyai liputan dan formula ubat yang cukup kuat.
Bagaimana jika anda memerlukan ubat yang tidak terdapat dalam rancangan anda?
Sekiranya anda dan doktor anda percaya bahawa anda memerlukan ubat yang tidak terdapat dalam formula kesihatan anda, anda boleh mengemukakan permintaan pengecualian formulatif, meminta syarikat insurans anda untuk melindungi ubat tersebut dan mendokumentasikan alasan bahawa pilihan lain yang dilindungi tidak akan berfungsi.
Sekiranya rancangan kesihatan anda tidak diwarisi, ia tertakluk kepada syarat-syarat rayuan dalaman dan luaran BPR (ini juga berlaku untuk rancangan kumpulan besar, selagi mereka tidak diwariskan), yang menjamin akses anda ke rayuan yang adil jika syarikat insurans anda menolak permintaan kebenaran awal anda atau menolak tuntutan ubat anda. Itu tidak selalu bermaksud bahawa rayuan anda akan berjaya, tetapi prosesnya akan adil dan merangkumi pilihan untuk semakan pihak ketiga luaran.
Berikut ini lebih banyak daripada kerajaan persekutuan mengenai keputusan rancangan kesihatan yang menarik, dan gambaran keseluruhan proses untuk mengemukakan rayuan keputusan formulatif ubat jika anda mempunyai Medicare Bahagian D (termasuk rancangan Medicare Advantage dengan liputan Bahagian D bersepadu).