Kandungan
- Apakah Status Pemerhatian?
- Bagaimana Saya Tahu Jika Saya Ditugaskan Status Pemerhatian atau Status Pesakit Dalam?
- Bagaimana Pemerhatian Saya atau Status Pesakit Dalam Ditetapkan?
- Mengapakah Status Pemerhatian atau Status Pesakit Tidak Perlu Diberi Kepentingan Saya?
- Peraturan Dua Tengah Malam
- Perlukah Saya Memperjuangkan Status Pesakit Dalam, atau Menyelesaikan Status Pemerhatian?
Semasa anda dimasukkan ke hospital, mengetahui sama ada anda telah dimasukkan sebagai pesakit dalam atau status pemerhatian adalah penting bagi anda dari segi kewangan. Inilah sebabnya penting dan apa yang perlu dilakukan.
Apakah Status Pemerhatian?
Semasa anda dimasukkan ke hospital, anda diberi status pesakit dalam atau status pemerhatian, yang merupakan sebutan pesakit luar.Anda diberi status pesakit dalam sekiranya anda menghadapi masalah teruk yang memerlukan perawatan yang sangat teknikal dan mahir.
Anda diberi status pemerhatian jika anda tidak cukup sakit sehingga memerlukan kemasukan pesakit dalam, tetapi terlalu sakit untuk mendapatkan rawatan di pejabat doktor anda. Atau, anda mungkin diberikan status pemerhatian apabila doktor tidak pasti betapa sakitnya anda. Mereka dapat memerhatikan anda di hospital dan menjadikan anda pesakit dalam jika anda jatuh sakit, atau membiarkan anda pulang jika anda menjadi lebih baik.
Bagaimana Saya Tahu Jika Saya Ditugaskan Status Pemerhatian atau Status Pesakit Dalam?
Oleh kerana pesakit pemerhatian adalah jenis pesakit luar, beberapa hospital mempunyai kawasan pemerhatian khas atau sayap hospital untuk pesakit pemerhatian mereka. Tetapi, banyak hospital menempatkan pesakit pemerhatian mereka di bilik yang sama dengan pesakit dalam mereka.
Ini menyukarkan anda untuk mengetahui sama ada anda pesakit dalam atau pesakit pemerhatian. Anda tidak boleh menganggapnya, hanya kerana anda berada di bilik hospital biasa, atau di tempat tidur hospital dan bukannya di gurney, anda adalah pesakit dalam.
Anda juga tidak boleh mengandaikan sejak anda berada di hospital selama beberapa hari anda adalah pesakit dalam. Walaupun pemerhatian ditujukan untuk jangka waktu yang singkat, ia tidak selalu berfungsi seperti itu.
Bagaimana Pemerhatian Saya atau Status Pesakit Dalam Ditetapkan?
Hospital dan doktor tidak hanya memberi anda satu status atau status yang lain kerana mereka merasa seperti itu, kerana satu status kelihatan lebih baik, atau kerana anda meminta untuk ditugaskan pada status tertentu. Sebaliknya, terdapat garis panduan nasional yang diterbitkan dalam Manual Dasar Manfaat Medicare untuk menentukan siapa yang ditugaskan untuk status pesakit dalam, dan siapa yang ditugaskan untuk status pemerhatian.
Garis panduan ini samar-samar namun rumit dan boleh berubah setiap tahun, jadi kebanyakan hospital dan syarikat insurans menggunakan perkhidmatan yang menerbitkan kriteria untuk membantu mereka menerapkan panduan tersebut untuk setiap pasien.
Garis panduan pesakit dalam dan pemerhatian ini biasanya menangani dua jenis kriteria yang berbeza. Kriteria pertama adalah keparahan penyakit anda: adakah anda cukup sakit sehingga memerlukan kemasukan pesakit dalam?
Kriteria kedua adalah intensiti perkhidmatan yang anda perlukan: adakah rawatan yang anda perlukan cukup kuat atau cukup sukar sehingga hospital adalah satu-satunya tempat anda dapat menerima rawatan itu dengan selamat? Setiap titik kriteria mempunyai banyak titik penilaian yang sangat spesifik yang mungkin merangkumi perkara seperti hasil ujian darah, penemuan sinar-X, penemuan ujian fizikal, dan jenis rawatan yang telah anda tetapkan.
Apabila anda dimasukkan ke hospital, pengurus kes hospital atau jururawat tinjauan penggunaan akan menilai kes anda, membandingkan penemuan doktor anda, diagnosis anda, hasil ujian dan kajian anda, dan rawatan anda yang ditetapkan dengan garis panduan. Dia kemudian akan menggunakan garis panduan tersebut untuk membantu doktor menetapkan anda sama ada status pemerhatian atau status pesakit dalam.
Mengapakah Status Pemerhatian atau Status Pesakit Tidak Perlu Diberi Kepentingan Saya?
Sekiranya anda pesakit dalam, tetapi Medicare atau syarikat insurans kesihatan anda menentukan bahawa anda seharusnya diberi status pemerhatian, ia boleh menolak untuk membayar keseluruhan penginapan pesakit dalam. Anda mungkin tidak akan mengetahui perkara ini sehingga pihak hospital mengemukakan tuntutan tersebut dan sekiranya ditolak oleh syarikat insurans beberapa minggu atau beberapa bulan selepas anda dimasukkan ke hospital.
Sebenarnya, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid mengikat kontrak syarikat untuk mencari rekod kemasukan pesakit Medicare dalam usaha mencari kemasukan pesakit dalam yang mungkin dapat dikendalikan dalam status pemerhatian. Ini boleh berlaku beberapa bulan selepas fakta. Kemudian, Medicare mengambil kembali semua wang yang dibayarnya ke hospital untuk kemasukan tersebut.
Hospital cuba mengikuti garis panduan dengan teliti kerana itulah cara termudah dan paling diterima secara universal untuk membenarkan mengapa mereka memberi anda status tersebut. Contohnya, jika syarikat insurans kesihatan atau Medicare anda menolak tuntutan anda kerana ia menentukan bahawa anda seharusnya berada dalam status pemerhatian dan bukannya status pesakit dalam, hospital akan melawan penolakan itu dengan menunjukkan bahawa anda telah memenuhi garis panduan InterQual atau Milliman untuk status yang anda tetapkan . Sekiranya hospital tidak mematuhi garis panduan dengan teliti, risiko penolakan tuntutan.
Tetapi, jika anda ditugaskan untuk status pemerhatian dan bukannya status pesakit dalam, walaupun kemungkinan penanggung insurans anda akan menolak keseluruhan tuntutan anda, anda mungkin masih mengalami kerugian kewangan. Sekiranya anda mempunyai insurans komersial persendirian, bahagian kos anda akan bergantung pada spesifik rancangan rancangan anda. Tetapi jika anda mempunyai Medicare Asli, anda mungkin akan membayar sebahagian besar bil sekiranya penginapan anda di hospital dianggap sebagai pemerhatian dan bukannya pesakit dalam.
Oleh kerana pesakit pemerhatian adalah jenis pesakit luar, bil mereka dilindungi di bawah Medicare Part B, atau bahagian perkhidmatan pesakit luar dalam polisi insurans kesihatan mereka, dan bukan di bawah Medicare Part A atau bahagian hospitalisasi dari polisi insurans kesihatan mereka. Medicare Bahagian A meliputi penginapan pesakit dalam sehingga 60 hari dengan satu bayaran tetap untuk pesakit, sementara Medicare Bahagian B mempunyai jaminan syiling 20% tanpa had kos di luar poket. Dengan kata lain, pendaftar membayar 20% daripada caj yang diluluskan oleh Medicare, tanpa had seberapa tinggi bilnya; Penerima Medicare boleh mengelakkan pendedahan tanpa poket tanpa had ini dengan mendaftar dalam rancangan Medigap atau Medicare Advantage, atau dengan mendapat liputan tambahan di bawah rancangan yang ditaja oleh majikan.
Sekiranya anda menggunakan Medicare, status pemerhatian juga akan dikenakan biaya lebih tinggi sekiranya anda perlu ke rumah jagaan untuk pemulihan setelah anda tinggal di hospital. Medicare biasanya membayar perkhidmatan seperti terapi fizikal di kemudahan kejururawatan yang mahir untuk jangka masa yang singkat. Tetapi, anda hanya layak mendapat faedah ini sekiranya anda telah menjalani rawat inap selama tiga hari sebelum berpindah ke kemudahan kejururawatan yang mahir. Sekiranya anda berada dalam status pemerhatian selama tiga hari, anda tidak akan layak mendapat liputan Medicare, yang bermaksud anda perlu membayar keseluruhan bil untuk kemudahan kejururawatan yang mahir dan perkhidmatan pemulihannya sendiri (melainkan jika anda mempunyai perlindungan sekunder yang akan membayar ia).
Tetapi CMS telah menunjukkan bahawa mereka mungkin terbuka untuk mengubah peraturan ini. Pada tahun 2019, Setiausaha CMS Seema Verma menulis tweet: "# Penerima perubatan yang memerlukan rawatan mahir di rumah penjagaan? Lebih baik dimasukkan sekurang-kurangnya tiga hari di hospital terlebih dahulu jika anda mahu rumah jagaan dibayar. Kerajaan tidak selalu masuk akal. Kami mendengar maklum balas. "
Sudah ada pengabaian dari peraturan tiga hari yang tersedia untuk organisasi penjagaan yang bertanggungjawab yang mengambil bahagian dalam Program Simpanan Bersama Medicare, dan rancangan Medicare Advantage telah lama mempunyai pilihan untuk mengetepikan peraturan tiga hari pesakit dalam untuk liputan kemudahan jururawat yang mahir. Ada kemungkinan peraturan itu dapat diubah atau dihapuskan sama sekali di masa depan, bergantung pada pendekatan yang diambil CMS.
Dan pada bulan April 2020, seorang hakim memutuskan bahawa benefisiari Medicare mempunyai hak untuk mengajukan banding ketika penginapan di hospital mereka diklasifikasikan sebagai pemerhatian dan mereka percaya ia seharusnya diklasifikasikan sebagai rawatan pesakit dalam. Sebelum tahun 2020, ini bukan sesuatu yang boleh diajukan banding.
Peraturan Dua Tengah Malam
Pada tahun 2013, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan panduan yang disebut "peraturan dua tengah malam" yang membantu mengenal pasti pesakit mana yang harus dimasukkan sebagai pesakit dalam dan dilindungi di bawah Medicare Bahagian A (kemasukan ke hospital) dan bukannya Bahagian B (pesakit luar ). Peraturan tersebut menyatakan bahawa jika doktor yang mengizinkan menjangkakan bahawa pesakit perlu berada di hospital untuk jangka waktu yang merangkumi sekurang-kurangnya dua tengah malam, rawatan akan dapat dikenakan di bawah Medicare Bahagian A.
Pada tahun 2015, CMS mengemas kini peraturan dua tengah malam untuk memberikan lebih banyak fleksibiliti untuk penentuan kes demi kes. Garis panduan baru pada umumnya masih memerlukan penginapan di hospital yang merangkumi sekurang-kurangnya dua tengah malam sebelum Medicare Part A berlaku, tetapi mereka juga meninggalkan beberapa ruang goyah untuk kebijaksanaan doktor. Sekiranya doktor percaya bahawa rawatan pesakit memerlukan kemasukan pesakit dalam walaupun pesakit di hospital dijangka mempunyai jangka waktu kurang dari dua tengah malam, doktor masih boleh memilih untuk menerima pesakit sebagai pesakit dalam dalam keadaan tertentu.
Perlukah Saya Memperjuangkan Status Pesakit Dalam, atau Menyelesaikan Status Pemerhatian?
Walaupun mengecewakan, ini bukan masalah untuk menyelesaikan status pemerhatian atau memperjuangkan status pesakit dalam kerana ia memastikan bahawa anda berada dalam status yang betul dan memahami apa maksudnya dengan anggaran anda.
Menuntut agar diri anda ditugaskan semula ke status pesakit dalam apabila anda benar-benar memenuhi kriteria untuk status pemerhatian mungkin nampaknya dapat menjimatkan wang anda sekiranya kos insurans anda lebih tinggi untuk rawatan pesakit luar (status pemerhatian), dan pasti menguntungkan untuk ditugaskan untuk rawatan pesakit dalam jika anda menggunakan Medicare dan anda memerlukan rawatan selepas itu di kemudahan kejururawatan yang mahir. Tetapi, ingat, syarikat insurans kesihatan anda mungkin enggan membayar bil hospital sekiranya ia menentukan bahawa anda tidak diberi status pesakit dalam. Baik anda atau hospital mungkin akan berjaya melawan penolakan tuntutan kerana anda tidak memenuhi garis panduan status pesakit dalam.
Oleh itu, adalah bijak untuk bertanya apakah garis panduan khusus yang digunakan untuk memutuskan bahawa anda seharusnya berada dalam status pemerhatian dan bukannya status pesakit dalam. Anda juga mungkin bertanya jenis rawatan, keputusan ujian, atau gejala apa yang akan memenuhi syarat anda untuk status pesakit dalam dengan diagnosis yang sama. Selain itu, pertimbangkan untuk meminta perbincangan dengan seseorang dari pejabat penagihan yang dapat menganggarkan kos di luar poket anda sama ada anda berada dalam status pemerhatian atau pesakit dalam.
Sekiranya anda terlalu sakit untuk melakukan ini sendiri, anda boleh memberi kebenaran untuk meminta ahli keluarga, rakan, atau peguam bela yang bertanyakan soalan ini kepada anda, dan menindaklanjuti jawapannya. Dan seperti yang dinyatakan di atas, penerima Medicare sekarang berhak untuk mengajukan banding jika mereka dimasukkan ke hospital dengan status pemerhatian dan merasa bahawa itu semestinya berstatus pesakit dalam.