Kandungan
- Mengapa Isu Liputan Pembedahan Elektif Membingungkan Orang
- Contohnya Pembedahan Elektif dan Pembedahan yang Perlu Secara Medik
- Kawasan Kelabu
Tangkapannya adalah bahawa kebanyakan rancangan kesihatan hanya akan membayar pembedahan elektif yang diperlukan secara perubatan, dan pendapat syarikat insurans kesihatan anda tentang apa yang diperlukan secara perubatan mungkin berbeza dengan pendapat pakar bedah anda.
Mengapa Isu Liputan Pembedahan Elektif Membingungkan Orang
Orang berpendapat bahawa insurans kesihatan tidak akan membayar pembedahan elektif kerana mereka membingungkan istilah "elektif" dengan istilah "tidak diperlukan secara perubatan." Mereka bukan perkara yang sama.
Pembedahan elektif adalah prosedur pembedahan yang boleh anda pilih (memilih) mempunyai atau memilih untuk tidak mempunyai. Beberapa pembedahan elektif diperlukan secara perubatan; ada yang tidak.
Setiap rancangan kesihatan akan mempunyai definisi yang sedikit berbeza dari segi perubatan. Walau bagaimanapun, secara amnya, prosedur pembedahan yang diperlukan secara perubatan:
- Merawat atau mendiagnosis penyakit, kecederaan, kecacatan, penyakit, atau gejala yang ketara seperti kesakitan teruk.
- Mungkin diperlukan agar badan anda berfungsi sebagaimana mestinya berfungsi, atau sedekat mungkin.
Contohnya Pembedahan Elektif dan Pembedahan yang Perlu Secara Medik
- Elektif dan Perlu dari segi perubatan: Anda mengalami artritis lutut yang teruk. Anda telah mencuba rawatan seperti suntikan sendi, ubat anti-radang bukan steroid, dan malah menurunkan berat badan. Anda menghadapi kesukaran untuk bangun dan menuruni tangga beranda depan anda. Pakar bedah ortopedik anda mengatakan bahawa anda memerlukan pengganti lutut. Anda menjadualkan pembedahan untuk bulan September depan kerana cucu-cucu anda akan berkunjung sepanjang musim panas dan anda tidak mahu pulih semasa lawatan mereka.
- Pembedahan ini diperlukan secara perubatan kerana anda memerlukannya untuk membolehkan lutut anda berfungsi sedekat mungkin dengan cara yang sepatutnya berfungsi. Pembedahan ini bersifat elektif kerana anda boleh memilih untuk menunda sehingga September, memilih untuk melakukannya minggu depan atau memilih untuk melupakannya sama sekali dan hanya bersusah payah dan kesakitan. Sebilangan besar rancangan kesihatan akan merangkumi pembedahan ini.
- Tidak Elektif dan Perlu dari segi perubatan: Anda ditembak di leher dalam kemalangan memburu. Anda kehilangan sejumlah besar darah dan anda menghadapi masalah untuk menjaga jalan nafas anda. Anda dibawa dengan helikopter ke pusat trauma di mana anda cepat dibawa ke pembedahan.
- Pembedahan kecemasan ini tidak elektif. Sekiranya anda memilih untuk menjalani pembedahan, anda akan mati dengan cepat. Pembedahan tidak dapat ditangguhkan. Sebenarnya, anda bernasib baik kerana berjaya sampai di bilik operasi. Pembedahan itu diperlukan secara perubatan untuk mengawal pendarahan, melindungi jalan napas anda, dan memperbaiki kerosakan yang disebabkan oleh luka tembakan.
- Elektif tetapi Tidak Perlu Secara Medik: Anda melihat tanda-tanda penuaan dan tidak selesa dengan penampilan anda. Anda telah mencuba Botox dan pengisi kulit, tetapi anda merasa lebih baik. Pakar bedah plastik menunjukkan bahawa satu-satunya prosedur facelift adalah satu-satunya prosedur yang mungkin menghasilkan kesan yang anda inginkan. Anda menjadualkannya untuk bulan depan.
- Fcelift tidak diperlukan secara perubatan, kerana wajah anda berfungsi dengan baik. Anda boleh menutup dan membuka kelopak mata anda dengan betul, memasukkan makanan ke dalam mulut dan menyimpannya di sana, dan bernafas dengan baik. Fcelift adalah pilihan kerana anda boleh memilih untuk memilikinya atau memilih untuk tidak memilikinya. Dan kebanyakan rancangan kesihatan akan menolak pembedahan ini, kerana tidak diperlukan secara perubatan. Anda mungkin perlu membayarnya sendiri.
Sebilangan besar rancangan kesihatan akan merangkumi pembedahan elektif yang diperlukan secara perubatan selagi anda mengikuti peraturan pengurusan perubatan rancangan kesihatan. Sekiranya rancangan kesihatan anda memerlukan kebenaran terlebih dahulu, dapatkannya. Sekiranya pelan kesihatan anda memerlukan anda menggunakan penyedia dalam rangkaian dan / atau dapatkan rujukan dari doktor penjagaan utama anda, lakukanlah. Sekiranya rancangan kesihatan anda tidak bersetuju bahawa pembedahan anda perlu dari segi perubatan, tidak mungkin membayarnya.
Walaupun rancangan kesihatan merangkumi pembedahan elektif, ia jarang membayar 100% dari kosnya. Prosedur pembedahan elektif akan tertakluk kepada pengaturan pembahagian kos rancangan kesihatan, jadi anda mungkin perlu membayar potongan atau jaminan. Tetapi selagi prosedur tersebut dilindungi dan anda menggunakan penyedia perubatan di rangkaian rancangan anda, caj di luar poket anda akan dibatasi pada jumlah yang ditetapkan oleh pelan kesihatan anda sebagai had tahunan poketnya (perhatikan bahawa jika anda caj dikenakan pada akhir satu tahun dan permulaan tahun berikutnya-dengan pembedahan menjelang akhir bulan Disember dan terapi susulan pada bulan Januari, misalnya-caj di luar poket anda akan mula terkumpul semula pada bulan Januari , dengan anggapan tahun rancangan anda mengikuti tahun kalendar. Medicare Asal berbeza, bagaimanapun, dengan kos di luar poket yang berdasarkan tempoh faedah dan bukannya tahun kalendar).
Kawasan Kelabu
Kadang kala rancangan kesihatan dapat merangkumi pembedahan elektif walaupun secara teknikalnya tidak diperlukan. Sebagai contoh, kebanyakan insurans kesihatan merangkumi pembinaan semula payudara atau pembedahan implan payudara berikutan mastektomi untuk barah payudara. Semua rancangan kesihatan bukan datuk, tidak termasuk majikan agama dan organisasi agama bukan keuntungan. tutup pembedahan sterilisasi untuk wanita (tubal ligation), kerana ia diwajibkan berdasarkan syarat peraturan yang dikembangkan untuk melaksanakan Akta Penjagaan Terjangkau. Beberapa rancangan kesihatan merangkumi vasektomi, walaupun mereka tidak diharuskan berdasarkan peraturan persekutuan (beberapa negeri memerlukan rancangan yang diatur oleh negara untuk menutup vasektomi).
Kadang-kadang anda mungkin menganggap prosedur itu perlu dari segi perubatan, tetapi pengulas keperluan perubatan syarikat insurans kesihatan anda tidak setuju. Dalam kes-kes ini, anda berhak untuk mengemukakan banding atas keputusan tersebut (di bawah BPR, rancangan tanpa hak mesti mempunyai proses rayuan dalaman dan luaran bagi ahli).