Kandungan
Apabila doktor anda mengesyorkan ujian, ubat, atau prosedur dan insurans kesihatan anda tidak akan membayarnya, ia boleh menakutkan. Sekiranya ada ujian, ubat, atau prosedur alternatif yang akan berfungsi dan rancangan kesihatan anda akan dilindungi, maka keadaan ini hanyalah gangguan yang menjengkelkan. Tetapi, jika ujian, ubat, atau prosedurnya adalah hanya perkara yang akan berjaya, keadaan boleh mengancam nyawa.Apabila penolakan tuntutan atau pra-kebenaran ini berlaku kepada anda, adalah menjadi kebiasaan untuk marah dan ingin menentang penolakan tersebut. Namun, sebelum anda menghabiskan tenaga anda dalam pertempuran ini, pastikan terlebih dahulu anda mengetahui dengan tepat apa yang berlaku dan mengapa rancangan kesihatan anda tidak akan dibayar.
Semasa menyiasat penyebab penolakan tuntutan atau penolakan permintaan pra-kebenaran anda, anda akan mendapat wawasan berharga mengenai piawaian rawatan untuk masalah perubatan tertentu anda, serta bagaimana syarikat "insurans kesihatan" anda berfikir. Anda akan menjadi pejuang yang lebih kompeten sekiranya pertengkaran dengan syarikat insurans kesihatan anda diperlukan.
Sebab Insurans Kesihatan Anda Tidak Membayar Penjagaan Yang Dikehendaki oleh Doktor Anda
1. Apa yang anda perlukan bukanlah faedah yang dilindungi dari rancangan kesihatan anda.
Apabila rancangan kesihatan anda menolak tuntutan anda atau menolak permintaan pra-kebenaran anda untuk alasan ini, pada dasarnya mengatakan bahawa polisi anda tidak merangkumi ujian, rawatan, atau ubat itu walau apa pun keadaannya.
Syarikat insurans anda semestinya ketahui dengan tepat apa faedah yang diberikan oleh polisi anda dan apa yang tidak dilindungi, tetapi kadangkala penanggung insurans anda salah. Periksa polisi anda dengan teliti. Sekiranya insurans kesihatan anda melalui pekerjaan anda, hubungi pejabat tunjangan pekerja anda untuk mengetahui apakah anda benar-benar mempunyai perlindungan untuk perkhidmatan yang dikatakan insurans kesihatan anda tidak dilindungi.
Di Amerika Syarikat, rancangan kesihatan kumpulan kecil dan individu kini harus merangkumi faedah kesihatan yang penting, tetapi rancangan berasaskan kumpulan besar dan majikan tidak perlu memberikan liputan yang sama. [Di kebanyakan negeri, "kumpulan kecil" bermaksud majikan yang mempunyai sehingga 50 pekerja. Tetapi di California, Colorado, New York, dan Vermont, kumpulan dengan sehingga 100 pekerja dianggap sebagai kumpulan kecil, yang bermaksud rancangan kesihatan mereka merangkumi faedah kesihatan yang penting kecuali jika mereka diwarisi.]
Sekiranya anda merasa ditolak faedah perlindungan yang dinyatakan oleh polisi anda, ikuti prosedur rayuan garis panduan rancangan kesihatan anda. Juga, minta bantuan pejabat faedah pekerja anda sekiranya liputan anda berdasarkan pekerjaan, atau pesuruhjaya insurans negeri anda jika insurans anda bukan berdasarkan pekerjaan.
2. Anda mendapat rawatan dari penyedia di luar rangkaian apabila liputan rancangan kesihatan anda terhad kepada penyedia dalam rangkaian.
Sekiranya anda mempunyai HMO atau EPO, dengan pengecualian yang sangat sedikit, liputan anda terhad kepada penyedia dalam rangkaian yang mempunyai kontrak dengan rancangan kesihatan anda. Insurans kesihatan anda tidak akan dibayar jika anda menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Sekiranya anda meminta pra-otorisasi dan permintaan pra-kebenaran anda ditolak kerana penyedia yang anda pilih, anda hanya dapat mengajukan semula permintaan tersebut dengan menggunakan penyedia dalam rangkaian dan bukannya penyedia di luar rangkaian.
Walau bagaimanapun, jika anda sudah mendapatkan rawatan dan rancangan kesihatan anda tidak akan membayar tuntutan anda kerana anda berada di luar rangkaian, anda akan menghadapi pertengkaran yang lebih sukar. Anda mungkin berjaya sekiranya anda dapat menunjukkan bahawa tidak ada penyedia dalam rangkaian yang mampu memberikan perkhidmatan tersebut sehingga anda harus keluar dari rangkaian. Anda juga mungkin berjaya sekiranya anda dapat menunjukkan bahawa itu adalah keadaan darurat dan anda pergi ke penyedia terdekat yang mampu memberikan perawatan yang anda perlukan.
3. Rancangan kesihatan anda tidak menganggap ujian, rawatan atau ubat diperlukan secara perubatan.
Sekiranya tuntutan atau permintaan pra-kebenaran anda telah menerima penolakan keperluan perubatan, sepertinya insurans kesihatan anda tidak akan membayar kerana menganggap anda tidak benar-benar memerlukan rawatan yang disyorkan oleh doktor anda. Ini mungkin yang sebenarnya dikatakan rancangan kesihatan anda, tetapi mungkin tidak.
Terdapat beberapa sebab penolakan keperluan perubatan yang tidak sungguh bermaksud rancangan kesihatan anda menganggap rawatan itu tidak perlu. Untuk mengetahui apa sebenarnya maksud penolakan keperluan perubatan anda, anda perlu melakukan penggalian. Berita baiknya ialah penggalian ini mungkin menunjukkan jalan untuk mendapatkan permintaan pra-kebenaran anda, atau tuntutan anda dibayar, jika anda sedikit mengubah pendekatan anda.
Sekiranya anda telah menerima tuntutan atau pra-kebenaran berdasarkan keperluan perubatan, ini adalah senario di mana anda boleh dan harus meminta bantuan doktor anda. Doktor anda telah mengesyorkan perkhidmatan tersebut dengan alasan, dan mereka akan dapat menyampaikan alasan tersebut kepada syarikat insurans anda. Dalam beberapa kes, syarikat insurans mungkin kemudian menyetujui prosedur tersebut, atau mereka mungkin bekerjasama dengan doktor anda untuk menyetujui pendekatan lain yang difikirkan perlu oleh penginsurans dan doktor.
Untuk rancangan kesihatan yang tidak diwariskan, Akta Penjagaan Terjangkau menjamin pengguna hak untuk proses rayuan dalaman dan luaran. Oleh itu, sekiranya tuntutan atau pra-kebenaran anda ditolak, jangan berputus asa! Anda dan doktor anda dapat bekerjasama untuk melayari proses rayuan, dan anda mungkin mendapati bahawa prosedur anda telah disetujui atau pengaturan alternatif dicapai yang membolehkan anda masih mempunyai perlindungan untuk rawatan yang sesuai untuk keadaan anda.
4. Rancangan kesihatan anda tidak mengiktiraf anda sebagai ahli yang berfaedah, dan gabungan lain.
Jenis senario ini lebih biasa daripada yang dibayangkan oleh kebanyakan orang. Dalam sistem penjagaan kesihatan yang rumit hari ini, maklumat mengenai liputan anda mesti mengalir dengan betul dari majikan, broker insurans, atau pertukaran insurans kesihatan anda ke rancangan kesihatan anda. Sekiranya terdapat gangguan atau kelewatan di mana sahaja di sepanjang jalan, ia mungkin kelihatan seolah-olah anda tidak mempunyai insurans kesihatan walaupun anda sebenarnya.
Sejalan dengan ini, adalah biasa bagi syarikat insurans kesihatan untuk melakukan outsourcing kepada syarikat pengurusan perubatan yang membuat keputusan mengenai apakah ujian, rawatan, atau ubat anda akan dilindungi atau tidak. Dalam kes ini, maklumat mengenai liputan anda mesti disalurkan dengan betul dari rancangan kesihatan anda kepada kontraktor pengurusan perubatan. Begitu juga, maklumat mengenai keadaan perubatan anda mesti mengalir dengan betul dari pejabat doktor anda ke rancangan kesihatan atau kontraktor pengurusan perubatannya. Sebarang kesalahan dalam aliran maklumat ini boleh mengakibatkan penolakan tuntutan atau penolakan permintaan anda untuk pra-kebenaran.
Berita baiknya adalah bahawa penolakan tuntutan atau penolakan pra-kebenaran ini agak mudah dibatalkan setelah anda memahami dengan tepat masalahnya. Untuk maklumat lebih lanjut, lihat "Bagaimana Percampuran Konyol Menyebabkan Penolakan Tuntutan Insurans Kesihatan."
5. Tempat tinggal di hospital anda diklasifikasikan secara salah sebagai pesakit dalam berbanding pemerhatian.
Sekiranya Medicare atau rancangan kesihatan anda enggan membayar untuk tinggal di hospital, alasannya mungkin ada kaitan dengan perselisihan mengenai status betul kemasukan ke hospital anda dan bukannya perselisihan mengenai apakah anda benar-benar memerlukan rawatan atau tidak. Apabila pesakit ditempatkan di hospital, mereka ditugaskan sama ada status pemerhatian atau status pesakit dalam mengikut sekumpulan peraturan dan garis panduan yang kompleks.
Adalah biasa bagi hospital dan doktor anda yang mempercayai bahawa anda harus dimasukkan ke status pesakit dalam, sementara Medicare atau rancangan kesihatan anda berpendapat bahawa anda seharusnya dimasukkan ke hospital dalam status pemerhatian. Inilah hasilnya: jika anda dimasukkan ke status yang salah, pelan kesihatan atau Medicare anda mungkin menolak untuk membayar keseluruhan kemasukan walaupun syarikat insurans anda bersetuju bahawa anda memerlukan rawatan yang diberikan oleh hospital. Ini seperti pelanggaran teknikal.
- Berkongsi
- Balikkan
- E-mel
- Teks