Kandungan
- Mengapa Ia Berlaku
- Terapi Langkah
- Apa Yang Boleh Dilakukan oleh Doktor
- Apa Yang Boleh Dilakukan Pesakit
Mengapa Ia Berlaku
Dalam keadaan tertentu, syarikat insurans boleh menolak untuk menanggung kos ubat tertentu yang diresepkan kepada pesakit untuk merawat penyakit Crohn atau kolitis ulseratif.
Biologi adalah kelas ubat terbaru yang diluluskan untuk merawat IBD. Biologi adalah ubat yang dibuat dari organisma hidup dan cenderung lebih mahal daripada ubat lain. Beberapa ubat yang diluluskan untuk rawatan IBD mungkin masih dilindungi oleh paten, yang bermaksud bahawa hanya ada satu versi (pencetus) ubat yang tersedia. Ketika paten untuk beberapa ubat biologi berakhir, versi lain, yang disebut biosimilars, sudah tersedia. Walau bagaimanapun, biosimilar masih baru di pasaran dan mungkin ada atau mungkin penjimatan kos yang berkaitan dengannya.
Syarikat insurans (sering disebut pembayar) boleh menolak untuk menanggung kos ubat walaupun ia ditetapkan oleh doktor. Syarikat insurans boleh kembali ke doktor dengan cadangan untuk memulakan ubat lain atau ubat biologi. Walau bagaimanapun, ubat untuk IBD tidak selalu dapat ditukar ganti. Mereka mempunyai mekanisme tindakan yang berbeza dan diberikan dengan cara yang berbeza. Oleh kerana sekarang terdapat beberapa jenis biologi, pesakit dan doktor mempunyai pilihan yang tersedia untuk mereka dari segi ubat-ubatan ini. Selalunya pesakit dan doktor bekerjasama untuk mencari biologi yang tepat yang memenuhi keperluan pesakit bukan sahaja untuk penyakitnya, tetapi juga untuk gaya hidup dan kemampuan mereka untuk benar-benar menerima ubat (seperti melalui infus atau suntikan).
Sekiranya satu jenis ubat ditolak perlindungan oleh syarikat insurans, jenis ubat lain mungkin disyorkan sebagai gantinya. Selalunya, yang disarankan adalah terapi yang lebih murah. Amalan syarikat insurans yang mengesyorkan pilihan yang lebih murah sebelum mencuba pilihan yang lebih mahal disebut "gagal pertama" atau "terapi langkah."
Terapi Langkah
Terapi langkah adalah amalan di mana syarikat insurans mengesyorkan ubat tertentu dicuba sebelum ubat lain (dan biasanya lebih mahal) dapat digunakan. Di ruang IBD, ini mungkin bermaksud cuba menangani gejala dengan ubat molekul kecil sebelum biologi dapat digunakan. Seorang pesakit terlebih dahulu perlu "mencuba" molekul kecil dan kemudian tidak merasa lebih baik sebelum ubat lain disetujui dan dilindungi oleh syarikat insurans.
Kumpulan advokasi pesakit tidak memihak kepada terapi langkah di ruang IBD kerana tidak dianggap sebagai amalan mesra pesakit. Dalam beberapa kes, pesakit mungkin memburukkan lagi ubat yang disyorkan oleh syarikat insurans sebelum pilihan pertama mereka dilindungi. Ini tidak hanya bermaksud peningkatan gejala tetapi juga kemungkinan komplikasi dan, oleh itu, kos. Kajian 2017 yang diterbitkan dalam jurnal Penyakit Usus Keradangan menunjukkan bahawa hampir semua syarikat insurans tidak mengikuti garis panduan pengurusan IBD yang ditetapkan oleh American Gastroenterological Association ketika membuat polisi mengenai kelulusan ubat-ubatan.
Apabila doktor tidak bersetuju dengan terapi langkah untuk pesakit mereka, mereka boleh meminta syarikat insurans. Beberapa negeri telah membuat undang-undang yang membantu pesakit dan doktor dalam proses banding. Dalam kebanyakan kes, maksudnya ialah syarikat insurans diminta untuk mengemukakan rayuan dalam jangka masa yang lebih pendek: biasanya 48 atau 72 jam. Perundangan ini tidak menghendaki para pembayar mematuhi garis panduan perubatan atau menetapkan peraturan mengenai membatalkan penolakan perkhidmatan.
Apa Yang Boleh Dilakukan oleh Doktor
Doktor melaporkan menghabiskan sebahagian besar waktunya untuk kertas kerja. Bagi ahli gastroenterologi yang melihat pesakit dengan IBD, proses rayuan untuk ubat mungkin termasuk dalam masa yang dihabiskan untuk kertas kerja.
Untuk membuat rayuan dengan syarikat insurans, doktor mungkin tidak hanya diminta untuk mengajukan permintaan bertulis tetapi juga perlu menghubungi panggilan telefon. Ini sering disebut sebagai tinjauan "peer-to-peer". Maksudnya adalah bahawa ahli gastroenterologi membincangkan keperluan ubat yang diresepkan dengan doktor di syarikat insurans, biasanya pengarah perubatan. Pengarah perubatan mungkin mempunyai latar belakang kepakaran, tidak semestinya dari gastroenterologi.
Membincangkan keperluan pesakit untuk terapi tertentu dengan pengarah perubatan, serta mengemukakan sebarang dokumen yang diperlukan, dapat membantu penolakan perkhidmatan penolakan. Sayangnya ini boleh memakan masa dan doktor sering memikul proses produktiviti yang hilang.
Apa Yang Boleh Dilakukan Pesakit
Pesakit juga boleh mengemukakan banding atas keputusan yang dibuat oleh syarikat insurans. Dalam kebanyakan kes, jika pasukan perubatan berusaha untuk membuat rayuan akan masuk akal dan menghasilkan tindak balas yang paling cepat. Walau bagaimanapun, pesakit boleh mengemukakan rayuan bertulis. Ini mungkin bermaksud mengisi dokumen yang ditentukan oleh syarikat insurans.
Penolakan perkhidmatan sering dijelaskan dalam surat bertulis yang dihantar kepada pesakit. Surat itu juga akan menerangkan proses banding dan dokumen apa yang perlu diajukan. Pesakit juga boleh menghubungi nombor di bahagian belakang kad insurans mereka dan bertanya mengenai proses permohonan rayuan.
Di sinilah pentingnya menyimpan nota dari setiap lawatan doktor dan panggilan ke syarikat insurans. Catatan ini akan sangat berguna ketika berkomunikasi dengan pembayar mengenai mengapa ubat harus diluluskan. Beberapa perkara yang akan membantu termasuk nama dan tarikh kapan ubat-ubatan sebelumnya dicuba dan mengapa ahli gastroenterologi menetapkan ubat baru.
Dalam beberapa kes, syarikat insurans mempunyai masa 30 hari (walaupun waktu ini mungkin lebih pendek di beberapa negeri) untuk menyetujui atau menolak rayuan tersebut.
Jika banding ini, yang disebut "banding dalaman" gagal, banding luaran juga dapat diajukan. Ulasan luaran bermaksud menghubungi Suruhanjaya Insurans negeri atau Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia kerajaan persekutuan dan meminta semakan. Pesakit boleh meminta tinjauan luaran atau satu juga boleh diajukan oleh doktor atau anggota pasukan penjagaan kesihatan yang lain. Dalam beberapa kes, mungkin ada bayaran (tidak lebih dari $ 25) untuk tinjauan luaran.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Penolakan dari pembayar selalunya merupakan pengalaman yang mengecewakan bagi doktor dan pesakit. Terdapat proses rayuan yang berlaku tetapi ini sering memerlukan masa, tenaga, dan kadang-kadang wang untuk menyelesaikannya. Ini memerlukan ketekunan dari pihak penjagaan kesihatan untuk melihat proses banding hingga selesai, dan semoga mendapat kelulusan yang diperlukan. Semasa membuat keputusan untuk mengajukan banding atas penolakan perkhidmatan, banyak perkara harus dipertimbangkan, termasuk jika ada kemungkinan IBD mungkin memburuk dalam masa yang diperlukan untuk "gagal" ubat lain atau untuk menyelesaikan proses rayuan. Menyimpan catatan yang baik mengenai setiap langkah proses dapat membantu pesakit ketika bercakap dengan syarikat insurans.Di samping itu, memastikan saluran komunikasi dengan pasukan penjagaan kesihatan dan syarikat insurans juga penting sepanjang proses rayuan. Bukan perkara biasa untuk memfailkan kertas kerja atau menghabiskan waktu di telefon untuk membatalkan penolakan perkhidmatan. Namun, ia mungkin akan membuahkan hasil dalam jangka masa panjang agar mereka dapat menjalani terapi yang betul secepat mungkin.