Kandungan
Penyedia penjagaan kesihatan adalah orang atau syarikat yang menyediakan perkhidmatan penjagaan kesihatan kepada anda. Dengan kata lain, penyedia penjagaan kesihatan anda menjaga anda.Istilah "penyedia penjagaan kesihatan" kadang-kadang salah digunakan untuk merujuk kepada rancangan insurans kesihatan, tetapi insurans kesihatan berbeza dengan perawatan kesihatan.
Siapa Penyedia Penjagaan Kesihatan?
Penyedia penjagaan kesihatan yang mungkin paling anda kenali ialah PCP (doktor penjagaan primer) atau pakar yang anda lihat ketika anda memerlukan rawatan perubatan tertentu. Tetapi terdapat semua jenis penyedia perkhidmatan kesihatan. Segala jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mungkin anda perlukan disediakan oleh beberapa jenis penyedia penjagaan kesihatan.
Berikut adalah beberapa contoh penyedia perkhidmatan kesihatan bukan doktor:
- Ahli terapi fizikal yang membantu anda pulih dari kecederaan lutut
- Syarikat penjagaan kesihatan rumah yang menyediakan jururawat pelawat anda
- Syarikat peralatan perubatan tahan lama yang menyediakan oksigen atau kerusi roda di rumah anda
- Farmasi anda
- Makmal yang membuat dan memproses ujian darah anda
- Kemudahan pengimejan yang melakukan pemeriksaan mamogram, sinar-X, dan MRI anda
- Ahli terapi pertuturan yang bekerjasama dengan anda untuk memastikan anda dapat menelan makanan dengan selamat selepas strok
- Klinik pembedahan pesakit luar di mana anda melakukan kolonoskopi anda
- Makmal khas yang melakukan ujian DNA anda
- Pusat rawatan segera atau klinik berjalan kaki di pusat membeli-belah kejiranan anda
- Hospital di mana anda mendapat rawatan pesakit dalam (atau dalam beberapa kes, pesakit luar)
Mengapa Ia Penting
Sebagai tambahan kepada pilihan peribadi anda mengenai penyedia mana yang anda lebih suka menjaga anda, pilihan penyedia anda penting untuk tujuan kewangan dan insurans.
Sebilangan besar rancangan kesihatan mempunyai rangkaian penyedia. Jaringan ini adalah kumpulan penyedia yang telah bersetuju untuk memberikan perkhidmatan kepada anggota rancangan kesihatan dengan harga potongan dan yang telah memenuhi standard kualiti yang diperlukan oleh syarikat insurans anda. Rancangan kesihatan anda lebih suka anda menggunakan penyedia dalam rangkaian daripada menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Sebenarnya, HMO dan EPO tidak akan membayar perkhidmatan yang anda dapatkan dari penyedia perkhidmatan kesihatan yang berada di luar rangkaian kecuali dalam keadaan yang meringankan. PPO, dan pada tahap yang lebih rendah, rancangan kesihatan POS, biasanya akan membayar perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, mereka memberi anda insentif untuk mendapatkan perawatan anda dari penyedia dalam rangkaian mereka dengan mengenakan potongan, pembayaran dan / atau syiling yang boleh ditolak yang lebih tinggi apabila anda menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Sekiranya anda menyukai doktor atau penyedia perkhidmatan kesihatan lain, tetapi mereka tidak sesuai dengan rancangan kesihatan anda, anda mempunyai pilihan. Semasa pendaftaran terbuka seterusnya, anda boleh beralih ke rancangan kesihatan yang memasukkannya ke dalam rangkaiannya.
Anda juga dapat mengemukakan permohonan kesihatan anda yang meminta agar ia merangkumi perawatan yang anda dapatkan dari penyedia di luar rangkaian ini seolah-olah itu adalah perawatan dalam rangkaian. Rancangan kesihatan anda mungkin bersedia melakukan ini jika anda berada di tengah-tengah rejimen rawatan yang kompleks yang ditadbir atau diuruskan oleh penyedia ini, atau jika penyedia anda adalah satu-satunya pilihan tempatan untuk menyediakan rawatan yang anda perlukan.
Cara Mendapatkan Permintaan Pra-Pengesahan DiluluskanSebab lain mengapa rancangan anda membenarkan ini adalah jika anda dapat menunjukkan rancangan mengapa penyedia anda adalah pilihan yang lebih baik untuk perkhidmatan ini daripada penyedia dalam rangkaian. Sebagai contoh, adakah anda mempunyai data berkualiti yang menunjukkan bahawa pakar bedah ini mempunyai komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah daripada pakar bedah dalam rangkaian? Bolehkah anda menunjukkan bahawa pakar bedah ini lebih berpengalaman dalam melakukan prosedur yang jarang dan rumit anda? Sekiranya pakar bedah dalam rangkaian hanya melakukan prosedur yang anda perlukan enam kali, tetapi pakar bedah di luar rangkaian anda telah melakukannya dua kali seminggu selama satu dekad, anda berpeluang untuk meyakinkan syarikat insurans anda.
Sekiranya anda dapat meyakinkan rancangan kesihatan anda bahawa menggunakan penyedia di luar rangkaian ini dapat menjimatkan wang dalam jangka masa panjang, anda mungkin dapat memenangi rayuan anda.
Cara Mengelakkan Bil Imbangan Kejutan
Bil baki kejutan berlaku dalam situasi kecemasan ketika pesakit dirawat oleh penyedia di luar rangkaian tetapi tidak mempunyai suara dalam masalah ini (misalnya, mereka diangkut dengan ambulans ke jabatan kecemasan terdekat, yang tidak berada dalam rangkaian dengan insurans mereka merancang), atau ketika pesakit dirawat di kemudahan dalam rangkaian tetapi menerima rawatan atau perkhidmatan dari penyedia di luar rangkaian. Contohnya, anda mungkin menjalani pembedahan lutut di hospital dalam rangkaian rancangan kesihatan anda, dan kemudian mengetahui bahawa pembekal peralatan perubatan tahan lama yang digunakan hospital untuk membekalkan pendakap dan kruk anda tidak dikontrak dengan rancangan insurans anda.
Jadi selain perlu memenuhi maksimum di dalam rangkaian rancangan kesihatan anda, anda juga mungkin akan membayar caj di luar rangkaian untuk pendakap lutut dan penyangga, pejalan kaki, atau kerusi roda yang anda dapatkan setelah pembedahan.
Semakin banyak anda mengetahui mengenai rangkaian penyedia yang terlibat dalam rawatan perubatan, semakin bersedia anda dapat bersiap siaga, sekurang-kurangnya dalam situasi bukan kecemasan. Beberapa negeri telah meluluskan undang-undang untuk membatasi pendedahan pesakit terhadap penagihan keseimbangan dalam situasi di mana beberapa penyedia di kemudahan tertentu bukan merupakan sebahagian daripada jaringan insurans yang dengannya kontrak tersebut berkontrak.
Dan peraturan persekutuan berkuat kuasa pada tahun 2018, berlaku untuk rancangan kesihatan yang dibeli di bursa insurans kesihatan, yang memberikan sedikit perlindungan ketika pesakit dikenakan penagihan baki yang mengejutkan. Rancangan pertukaran diperlukan untuk mengenakan caj di luar rangkaian dari penyedia sampingan (iaitu, penyedia yang merupakan tambahan kepada penyedia utama yang melakukan prosedur) terhadap cap pesakit dalam rangkaian dengan biaya di luar poket kecuali penanggung insurans memberikan pemberitahuan yang mencukupi kepada pesakit untuk memberi tahu mereka bahawa mereka akan menghadapi caj di luar rangkaian.
Tetapi pesakit masih bertanggung jawab untuk membayar caj di luar rangkaian, dan peraturan tidak memerlukan batasan apa pun untuk bayaran tersebut. Jadi, sebagai contoh, pertimbangkan rancangan dengan $ 5,000 dalam rangkaian yang dapat dikurangkan dan $ 7,000 untuk kos di dalam rangkaian di luar poket. Pesakit menjalani pembedahan kecil yang berharga $ 4.000 setelah diskaun yang dirundingkan oleh syarikat insurans tetapi termasuk bil tambahan $ 1,500 dari pakar anestesi luar rangkaian. Pesakit harus membayar bil pakar anestesi, tetapi sejumlah $ 5,500 akan dikreditkan ke had had poketnya untuk tahun ini, yang bermaksud dia hanya perlu membelanjakan $ 1,500 lagi sebelum insuransnya mula membayar semua perlindungannya bil dalam rangkaian sepenuhnya.
Ini memberikan beberapa tahap perlindungan, tetapi tidak sampai sejauh yang diusulkan oleh penyokong pengguna dalam hal melindungi pesakit dari penagihan keseimbangan mengejutkan. Beberapa negeri telah mengatasi masalah itu sendiri, tetapi di kebanyakan negeri, bil imbangan mengejut masih biasa berlaku.
Jadi secara amnya, semakin banyak soalan yang anda ajukan lebih awal, semakin baik anda. Tanyakan mengenai penyertaan rangkaian insurans mana-mana penyedia yang mungkin merawat anda secara langsung, atau tidak langsung, seperti yang berlaku dengan bekalan peralatan perubatan, radiologis, dan makmal yang tahan lama. Tanyakan kepada hospital atau klinik jika ada pilihan penyedia dalam rangkaian dalam setiap kes, dan nyatakan keinginan anda untuk menggunakan penyedia dalam rangkaian-ingatlah bahawa "penyedia" jauh melebihi doktor yang mengawasi perawatan anda.