Kandungan
- Memahami PPO
- Bagaimana Pelan Penjagaan Kesihatan Terurus Menjimatkan Kos
- Bagaimana PPO Berfungsi
- Perbezaan Antara PPO dan Jenis Insurans Kesihatan yang Lain
Memahami PPO
PPO bermaksud organisasi penyedia pilihan. PPO mendapat nama ini kerana mereka mempunyai senarai penyedia perkhidmatan kesihatan yang mereka lebih suka anda gunakan. Sekiranya anda mendapat rawatan kesihatan dari penyedia pilihan ini, anda akan membayar lebih sedikit.
PPO adalah sejenis rancangan insurans kesihatan penjagaan terurus seperti sepupu mereka yang jauh, organisasi penyelenggaraan kesihatan, atau HMO. Jenis rancangan rawatan terurus lain termasuk POS (pusat perkhidmatan) dan EPO (organisasi penyedia eksklusif).
Bagaimana Pelan Penjagaan Kesihatan Terurus Menjimatkan Kos
Semua rancangan kesihatan penjagaan terurus mempunyai peraturan tentang bagaimana anda harus mendapatkan rawatan kesihatan anda. Ini merangkumi perkara seperti sama ada anda harus terus berada dalam rangkaian, sama ada anda memerlukan rujukan dari penyedia penjagaan primer, dan sama ada anda memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan tertentu. Sekiranya anda tidak mengikuti peraturan rancangan penjagaan terurus, ia tidak akan membayar untuk penjagaan itu, atau anda akan dikenakan denda dengan menanggung sebahagian besar kos perawatan tersebut dari poket anda sendiri.
Rancangan kesihatan penjagaan terurus mempunyai peraturan ini untuk menjaga biaya perawatan tetap terkendali. Peraturan secara amnya melakukan ini dengan dua cara utama:
- Mereka mengehadkan perkhidmatan penjagaan kesihatan anda hanya pada perkara yang diperlukan secara perubatan atau yang menjadikan kos penjagaan kesihatan anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti rawatan pencegahan.
- Mereka mengehadkan di mana anda boleh mendapatkan perkhidmatan kesihatan, dan mereka merundingkan potongan dengan penyedia di rangkaian mereka.
Bagaimana PPO Berfungsi
PPO berfungsi dengan cara berikut:
Pembahagian kos: Anda membayar sebahagian; PPO membayar sebahagian. PPO menggunakan pembahagian kos untuk membantu menjaga kos. Apabila anda berjumpa doktor atau menggunakan perkhidmatan penjagaan kesihatan, anda membayar sebahagian daripada kos perkhidmatan tersebut sendiri dalam bentuk potongan, jaminan wang dan pembayaran balik. Pembahagian kos adalah sebahagian daripada sistem PPO untuk memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan kesihatan yang anda dapatkan. Apabila anda perlu membayar sesuatu untuk penjagaan anda, walaupun pembayaran kecil, anda cenderung menggunakan perkhidmatan yang tidak diperlukan secara sembarangan. Namun, terima kasih kepada Akta Penjagaan Terjangkau, rancangan yang tidak mempunyai keturunan tidak memerlukan pembahagian kos untuk perkhidmatan pencegahan tertentu.
Pembahagian kos membantu mengimbangi kos penjagaan anda. Semakin banyak yang anda bayar untuk kos penjagaan anda, semakin rendah pelan insurans kesihatan anda, dan semakin rendah ia dapat mengekalkan caj premium bulanan.
Rangkaian pembekal: Sekiranya anda menggunakan rangkaian penyedia PPO, anda akan membayar lebih sedikit. PPO mengehadkan dari siapa atau dari mana anda menerima perkhidmatan kesihatan dengan menggunakan rangkaian penyedia perkhidmatan kesihatan yang dengannya mereka telah merundingkan potongan harga. Rangkaian PPO merangkumi bukan hanya doktor, tetapi setiap jenis perkhidmatan kesihatan yang dapat dibayangkan seperti makmal, kemudahan sinar-X, ahli terapi fizikal, penyedia peralatan perubatan, hospital, dan pusat pembedahan pesakit luar.
PPO memberikan insentif kepada anda untuk mendapatkan penjagaan anda dari rangkaian penyedia perkhidmatannya dengan mengenakan copay dan / atau syiling yang dapat dikurangkan dan lebih tinggi apabila anda mendapat perawatan anda di luar rangkaian. Sebagai contoh, anda mungkin mempunyai copay $ 40 untuk berjumpa doktor dalam rangkaian, tetapi bayaran jaminan 50% kerana berjumpa doktor di luar rangkaian. Sekiranya doktor di luar rangkaian mengenakan bayaran $ 250 untuk lawatan pejabat itu, anda akan membayar $ 125 dan bukannya copay $ 40 yang akan dikenakan jika anda menggunakan doktor dalam rangkaian. Maksimum habis poket biasanya sekurang-kurangnya dua kali lebih tinggi jika anda mendapat rawatan di luar rangkaian. Dalam beberapa kes, tidak ada jumlah maksimum di luar poket untuk perawatan di luar rangkaian, yang bermaksud bahawa caj pesakit dapat terus bertambah, tanpa batas (had ACA untuk biaya di luar poket hanya berlaku di - kos rangkaian).
Selain itu, penyedia di luar rangkaian dapat mengimbangkan bil anda setelah PPO anda membayar sebahagian tuntutan, walaupun anda sudah membayar pembahagian kos yang diperlukan oleh rancangan kesihatan anda kerana penyedia di luar rangkaian tidak memiliki kontrak dengan syarikat insurans anda dan tidak diperlukan untuk menerima kadar pembayaran balik syarikat insurans sebagai pembayaran sepenuhnya.
Namun, walaupun anda membayar lebih banyak semasa anda menggunakan penyedia perkhidmatan kesihatan di luar rangkaian, salah satu kelebihan PPO adalah, apabila anda menggunakan penyedia di luar rangkaian, PPO sekurang-kurangnya menyumbang sesuatu ke arah biaya perkhidmatan tersebut. Ini adalah salah satu cara PPO berbeza dengan HMO. HMO tidak akan membayar apa-apa jika anda mendapat rawatan di luar rangkaian melainkan keadaan darurat.
Kebenaran terlebih dahulu: Dalam banyak kes, PPO akan meminta anda mendapatkan perkhidmatan bukan kecemasan terlebih dahulu. Kebenaran sebelumnya adalah cara untuk PPO memastikan bahawa ia hanya membayar perkhidmatan kesihatan yang benar-benar diperlukan, oleh itu syarikat insurans mungkin meminta anda mendapatkan pra-kebenaran sebelum anda menjalani ujian, prosedur, atau rawatan yang mahal. Sekiranya PPO memerlukan kebenaran terlebih dahulu dan anda tidak mendapatkannya, PPO boleh menolak tuntutan anda. Oleh itu, penting untuk membaca perincian polisi anda untuk memahami sama ada anda memerlukan kebenaran terlebih dahulu sebelum mendapatkan perkhidmatan perubatan tertentu.
PPO berbeza mengenai ujian, prosedur, perkhidmatan, dan rawatan yang mereka perlukan pra-kebenaran, tetapi anda harus mengesyaki bahawa anda memerlukan pra-kebenaran untuk sesuatu yang mahal atau apa-apa yang dapat dicapai dengan lebih murah dengan cara yang berbeza. Contohnya, anda mungkin boleh mendapatkan preskripsi untuk ubat generik yang lebih tua tanpa pra-kebenaran tetapi perlu mendapatkan kebenaran PPO anda untuk ubat jenama mahal untuk merawat keadaan yang sama.
Apabila anda atau doktor meminta pra-kebenaran PPO, PPO mungkin ingin mengetahui mengapa anda memerlukan ujian, perkhidmatan atau rawatan tersebut. Ini pada dasarnya berusaha memastikan bahawa anda benar-benar memerlukan penjagaan itu, dan tidak ada cara yang lebih jimat untuk mencapai tujuan yang sama. Contohnya, apabila pakar bedah ortopedik anda meminta pra-kebenaran untuk operasi lutut anda, PPO anda mungkin memerlukan anda mencuba terapi fizikal terlebih dahulu. Sekiranya anda mencuba terapi fizikal dan ia tidak menyelesaikan masalahnya, PPO mungkin akan meneruskan dan membuat pra-kebenaran pembedahan lutut anda.
Tidak memerlukan PCP: Tidak seperti HMO, anda tidak perlu mempunyai doktor penjagaan primer (PCP) dengan PPO. Anda bebas untuk pergi terus ke pakar, tanpa rujukan dari PCP. Walau bagaimanapun, bergantung pada keadaan, anda mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu dari syarikat insurans anda, jadi anda perlu menghubungi PPO anda sebelum membuat janji temu perubatan, sekiranya berlaku.
Perbezaan Antara PPO dan Jenis Insurans Kesihatan yang Lain
Pelan rawatan terurus seperti HMO, organisasi penyedia eksklusif (EPO) dan rancangan titik perkhidmatan (POS) berbeza antara PPO dan antara satu sama lain dalam beberapa cara. Sebilangan membayar untuk rawatan di luar rangkaian; ada yang tidak. Beberapa mempunyai pembahagian kos yang minimum; yang lain mempunyai potongan yang besar dan memerlukan jaminan syiling dan kopai yang ketara. Ada yang memerlukan doktor penjagaan utama (PCP) untuk bertindak sebagai penjaga pintu anda, hanya membenarkan anda mendapatkan perkhidmatan kesihatan dengan rujukan dari PCP anda; yang lain tidak. Di samping itu, PPO umumnya lebih mahal kerana memberi anda lebih banyak kebebasan memilih.