Kandungan
A.Had diseksi templat untuk tumor sisi kanan terdiri daripada ureter (lateral), titik tengah aorta (medial), bifurcation of iliac vessels (inferior) dan renal hilum (superior).B. Had diseksi templat untuk tumor sebelah kiri terdiri daripada ureter (lateral), titik tengah vena cava (medial), bifurcation of iliac vessels (distal) dan renal hilum (superior).
Rasional
Semasa testis terbentuk dan berkembang di dekat ginjal pada janin, bekalan darah, saliran limfa dan saraf ke testis berasal berhampiran ginjal di sebelahnya. Oleh itu, barah testis mempunyai corak penyebaran yang sangat dapat diramalkan. Zon pendaratan utama untuk metastasis dari kanser testis adalah kelenjar getah bening retroperitoneum - kawasan di sekitar dan di antara aorta dan vena cava inferior pada tahap buah pinggang. Oleh itu, pembedahan retroperitoneal nodus limfa (RPLND) adalah pilihan pembedahan yang penting bagi lelaki yang menghidap barah testis.
Petunjuk
Secara tradisinya, RPLND dilakukan melalui sayatan garis tengah yang besar (di sepanjang seluruh perut) dan hanya dilakukan di pusat kecemerlangan yang banyak kerana jarang penyakit dan cabaran teknikal pembedahan. Baru-baru ini, RPLND minimal invasif telah menjadi pilihan bagi lelaki yang menghidap barah testis, secara dramatik mengurangkan pemulihan operasi dan menawarkan faedah untuk mengelakkan kemoterapi dan AS yang ketat. RPLND merupakan terapi utama untuk tumor sel kuman non-seminomatous tahap I (NSGCT) peringkat klinikal kerana penyakit ini bertahap dan memberi manfaat terapi bagi banyak pesakit. Walau bagaimanapun, lebih daripada 70% pesakit tidak akan memerlukan RPLND dan terlalu banyak menjalani pembedahan. RPLND tidak disukai oleh banyak doktor dan organisasi kerana morbiditi prosedur dan risiko rawatan berlebihan.
RPLND invasif yang minimum mengubah proses pemikiran untuk kanser testis CSI, kerana ia mengubah nisbah risiko untuk mendapat manfaat kerana morbiditi yang berkaitan dengan prosedur dikurangkan secara dramatik dibandingkan dengan pembedahan terbuka tradisional. Sebagai tambahan, RPLND invasif minimum dapat dilakukan untuk pesakit dengan kecurigaan metastasis kelenjar getah bening beban rendah (tahap klinikal II) dengan harapan dapat menghindari kemoterapi.
Ramai pesakit dengan metastasis kelenjar getah bening, terutama mereka yang mengalami seminoma, akan menerima kemoterapi. Pada sesetengah pesakit, kelenjar getah bening akan menyusut, tetapi tidak hilang sepenuhnya. Pada pesakit lain, kelenjar getah bening yang mengecil perlahan-lahan akan tumbuh, menunjukkan bahawa barah atau teratoma yang mungkin berkembang mungkin tumbuh di retroperitoneum. Bagi pesakit-pesakit ini, RPLND pasca-kemoterapi sering ditunjukkan untuk menghilangkan barah yang tidak dirawat dengan baik oleh kemoterapi.
RPLND minimum invasif
RPLND minimum-invasif melibatkan penggunaan sayatan kecil dan instrumen untuk melakukan RPLND. Johns Hopkins adalah salah satu institusi perintis dalam RPLND invasif minimum, melakukan lebih dari 100 RPLND laparoskopi sejak tahun 1992. Dengan teknologi robotik, RPLND paling invasif minimum dilakukan dengan bantuan robot kerana teknologi ini membolehkan kawalan yang lebih baik dan pemisahan yang lebih tepat mengenai struktur vaskular penting dan saraf yang mengawal ejakulasi.
RPLND yang paling minimum invasif dilakukan pada lelaki dengan tumor sel kuman tahap I non-seminomatik klinikal. Lelaki ini tidak mempunyai kelenjar getah bening yang membesar. Bagi lelaki ini, pemilihan templat sepihak (atau satu sisi) boleh dilakukan. Saliran limfa di badan bergerak dari kanan ke kiri. Oleh itu lelaki dengan tumor testis sebelah kiri boleh menjalani templat sisi kiri yang melibatkan pemisahan tisu limfa pada dan di sekitar aorta. Bagi lelaki dengan tumor testis sisi kanan, tisu limfa dari sekitar vena cava hingga aorta perlu dikeluarkan.
Bagi lelaki dengan tumor tahap II NSGCT klinikal, RPLND minimum invasif boleh dilakukan. Walau bagaimanapun, disarankan agar mana-mana pesakit dengan kelenjar getah bening yang diperbesar menjalani RPLND dua hala (kedua-dua sisi) yang lengkap.
Terdapat banyak kelebihan teori dan nyata untuk menjalani RPLND minimum invasif:
- Mengelakkan kemoterapi: kesan sampingan jangka panjang kemoterapi tidak diketahui bagi lelaki muda dengan jangka hayat yang panjang. Kemungkinan kesan sampingan yang lewat termasuk:
- Penyakit kardiovaskular awal.
- Peningkatan kadar keganasan sekunder (leukemia dan limfoma paling biasa).
- Waktu tinggal dan pemulihan hospital yang lebih pendek: Sebilangan besar pesakit meninggalkan hospital sehari selepas pembedahan.
- Mengelakkan RPLND pasca-kemoterapi: Kadar komplikasi selepas RPLND pasca-kemoterapi lebih tinggi, penginapan di hospital dan masa pemulihan juga lebih lama.
- Kadar anejakulasi rendah: Kadar anejakulasi selepas unilateral, templat RPLND adalah 5% atau kurang.
RPLND pasca kemoterapi
Bagi sesetengah lelaki yang dirawat dengan kemoterapi, kelenjar getah bening di retroperitoneum tidak akan bertindak balas terhadap kemoterapi atau perlahan-lahan tumbuh selepas tempoh penyusutan. Dalam kes ini, jisim retroperitoneal boleh menjadi tumor yang layak (10–15%) atau teratoma (40–50%). Teratoma di retroperitoneum tidak responsif terhadap kemoterapi dan akan terus berkembang sehingga memampatkan struktur penting seperti inferior vena cava atau usus - suatu proses yang disebut berkembangnya sindrom teratoma.
RPLND pasca kemoterapi adalah pembedahan yang sangat mencabar. Kemoterapi boleh menyebabkan kelenjar getah bening di retroperitoneum menyatu ke struktur sekeliling yang penting termasuk aorta, vena cava, usus dan buah pinggang. Pembuangan kelenjar getah bening yang selamat melibatkan pembedahan yang tepat dan sering membuang organ bersebelahan daripada risiko kecederaan vaskular atau usus besar. Sebilangan besar RPLND pasca kemoterapi dilakukan secara berpasukan, dengan pakar bedah vaskular, umum dan toraks tersedia berdasarkan kes demi kes. Pembedahan ini selalunya melibatkan sayatan besar sepanjang perut dan tinggal tiga hingga lima hari di hospital. Pemulihan boleh berlangsung selama dua hingga empat minggu sebelum merasa 100%. Walau bagaimanapun, RPLND pasca kemoterapi boleh menjadi pembedahan menyelamatkan nyawa dan, apabila dilakukan di pusat pakar, mempunyai hasil yang sangat baik.
Komplikasi RPLND
Kadar komplikasi untuk RPLND primer adalah sekitar 5% dan sekitar 15% untuk RPLND pasca-kemoterapi. Komplikasi serius jarang berlaku (kurang dari 2%) dan merangkumi:
- Anejakulasi.
- Pendarahan serius yang memerlukan pemindahan darah.
- Kebocoran limfa (ascites chylous).
Anejakulasi
Saraf yang mengawal ejakulasi (pengeluaran cecair dari zakar semasa orgasme) terletak di retroperitoneum. Saraf simpatik mengawal ejakulasi dan berlari ke sisi dan selari dengan kapal besar sebelum berkumpul di pangkal aorta (di mana ia bercabang untuk membentuk arteri iliac) sebelum melakukan perjalanan ke vesikel mani, vas deferens, leher prostat dan pundi kencing. Dengan teknik menyelamatkan saraf, kadar anejakulasi adalah 5-10% untuk RPLND primer minimum invasif dan terbuka. Kadar anejakulasi lebih tinggi untuk RPLND pasca-kemoterapi kerana saraf tidak selalu terhindar untuk menghilangkan barah.
Pendarahan serius
Pendarahan serius berlaku dalam kurang daripada 2% kes. Walau bagaimanapun, pendarahan dari aorta atau vena cava memerlukan perjalanan darah dan berpotensi mengancam nyawa. Dalam kes di mana kelenjar getah bening retroperitoneal kelihatan dekat atau melekat pada aorta atau vena cava, selalunya lebih selamat untuk membuang sebahagian saluran darah secara pembedahan. Bergantung pada ukuran tumor dan kerumitan pembaikan, pakar bedah vaskular mungkin menjadi sebahagian daripada pasukan operasi.
Kebocoran limfatik (Chylous Ascites)
Oleh kerana saluran limfa di retroperitoneum terganggu, jarang berlaku kebocoran limfa. Pakar bedah anda akan menggunakan pelbagai teknik intraoperatif untuk mencegah kebocoran limfa. Sebagai tambahan, kerana cairan limfatik "didorong" oleh makanan berlemak, pakar pemakanan akan mengajar anda mengenai diet rendah lemak dan bagaimana perlahan-lahan menyambung semula diet biasa selama beberapa minggu selepas pembedahan.
Asites Chylous hampir selalu hilang dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan, tetapi boleh menjadi masalah untuk dirawat. Rawatan untuk asites chylous termasuk diet yang terhad, penempatan salur perut (atau saliran berselang), ubat-ubatan untuk mengurangkan jumlah cecair limfa atau prosedur radiologi intervensi. Johns Hopkins adalah pusat pakar dalam merawat asites chylous refraktori dengan limfangiografi dan skleroterapi. Pembedahan adalah jalan terakhir dalam kes yang jarang berlaku.