Kandungan
Lokasi anatomi kelenjar prostat, yang terletak dalam milimeter pundi kencing dan rektum, bermaksud bahawa ahli urologi tidak dapat memotong margin yang luas di sekitar kelenjar. Menghiris pundi kencing atau rektum bukanlah pilihan. Malangnya, jika barah pesakit tumbuh melalui kapsul, dan bukannya memotong barah, pakar bedah akan terpaksa memotongnyamelaluibarah semasa usaha membuang kelenjar. Apabila ini berlaku, ia disebut "margin positif."Meninggalkan barah pastinya merupakan kegagalan yang tidak menyenangkan. Lagipun, jika barah tidak dapat disingkirkan sepenuhnya, mengapa operasi? Kenyataannya adalah bahawa sebelum operasi selalu ada ketidakpastian mengenai sejauh mana barah. Semasa operasi, penyakit mikroskopik yang berada di luar prostat tidak dapat dilihat dengan mata kasar. Ingat, seni pembuangan prostat dikembangkan pada era sebelumnya ketika semua barah dianggap mengancam nyawa dan pembedahan adalah satu-satunya pilihan yang ada. Pada masa itu, teknologi sinaran jauh lebih rendah. Kadar penyembuhan jauh lebih rendah dengan sinaran dan kesan sampingan toksik lebih teruk.
Pencitraan moden dengan MRI multiparametrik 3T yang dilakukan sebelum pembedahan, walaupun tidak sempurna, berpotensi untuk meningkatkan perancangan pembedahan.Malangnya, hanya sebahagian kecil daripada 70,000 lelaki yang menjalani pembedahan setiap tahun mendapat manfaat dengan menjalani pemeriksaan perancangan pembedahan sebelum melakukan operasi. Semoga dasar ini berubah.
Oleh kerana keadaan anatomi yang dijelaskan di atas, rata-rata barah, tertinggal di badan pesakit di mana saja dari 10 hingga 50% masa. Margin positif pertama kali mendapat perhatian pesakit beberapa hari selepas operasi. Setelah dikeluarkan, prostat dianalisis di makmal oleh doktor khusus yang disebut ahli patologi. Prostat disiapkan untuk penilaian mikroskopik terlebih dahulu dengan memasukkannya ke dalam botol tinta sehingga seluruh lapisan luar kelenjar ditutup. Kemudian kelenjar dihiris secara mendatar ke kawasan yang nipis dengan perhatian khusus diberikan pada kawasan kelenjar di mana barah itu berada. Ahli patologi memberi perhatian khusus pada pinggir kelenjar dengan meneliti di bawah mikroskop. Sekiranya tumor diperhatikan "melengkung" di kawasan yang dicat, itu bermaksud pisau bedah memotong tumor semasa operasi, meninggalkan tumor di belakang tubuh pesakit.
Kehadiran margin positif boleh menjadi lebih serius bergantung kepada skor Gleason dan sejauh mana margin positif. Di seluruh lembaga, risiko purata kambuh barah pada masa depan pada lelaki dengan margin positif adalah sekitar 50%. Walau bagaimanapun, apabila skor Gleason lebih tinggi atau jika margin positif luas, risiko kambuh masa depan mungkin mendekati 100%.
Rawatan Lanjut Apabila Margin Positif
Memutuskan rawatan selanjutnya selepas pembedahan apabila margin positif boleh menjadi cabaran. Salah satu pilihan adalah dengan memerhatikan keadaan sambil memantau tahap PSA dengan teliti. Pendekatan ini lebih menarik apabila skor Gleason lebih rendah dan terdapat margin positif yang kurang luas. Lelaki yang masih dalam pengampunan dapat mengelakkan kesan sampingan yang berkaitan dengan rawatan dari radiasi sama sekali. Juga, dalam era teknologi yang pesat ini, lelaki yang menjalani rawatan yang tertangguh selama bertahun-tahun meningkat PSA mungkin akan menjadi era terapi yang lebih baik yang kurang toksik dan lebih berkesan.
Bagi lelaki yang memutuskan untuk meneruskan pemerhatian, pemantauan PSA harus dilakukan dengan teknologi ultrasensitif. Kemudian, jika PSA meningkat, rawatan dapat dimulakan pada tahap yang sangat awal, ketika PSA masih kurang dari 0.1. Kadar penyembuhan pastinya terbaik apabila rawatan dimulakan pada tahap PSA yang lebih rendah.
Apabila margin pembedahan positif, beberapa kajian menunjukkan bahawa radiasi langsung ke fossa prostat akan menurunkan kadar kambuh dan sedikit meningkatkan kadar kelangsungan hidup sepuluh tahun. Namun, kerana hanya 50% lelaki akan kambuh, menunggu bukti kenaikan PSA sebelum memulakan radiasi mungkin merupakan alternatif yang munasabah. Secara amnya, proses pemantauan terdiri dari pemeriksaan PSA setiap 3 bulan. Sinaran dimulakan jika PSA meningkat di atas 0.1 atau 0.2.
Radiasi adalah rawatan yang paling biasa untuk pengurusan kambuh tempatan selepas pembedahan. Walaupun radiasi sering berkesan, kemungkinan metastasis mikroskopik di luar fossa prostat di kawasan lain badan perlu dipertimbangkan. Sinaran ke fossa sahaja tidak akan dapat disembuhkan sekiranya penyakit ini telah merebak. Malangnya, penentuan akhir mengenai kehadiran atau ketiadaan metastasis mikroskopik tidak pernah dapat dipastikan. Tidak ada teknologi yang secara konsisten mengesan penyakit mikroskopik dengan ketepatan 100%.
Para profesional yang berpengalaman telah mengetahui melalui pengalaman bahawa metastasis mikroskopik lebih cenderung hadir ketika skor Gleason tinggi dan ketika margin pembedahan positif lebih luas. Dalam situasi seperti ini, medan radiasi mungkin perlu dikembangkan untuk menutupi kelenjar getah bening. Terapi hormon dengan Lupron juga biasanya disyorkan.
Margin Positif Berganda
Memantau barah prostat tanpa rawatan segera tidak sesuai untuk lelaki yang mempunyai margin positif yang banyak. Pelbagai margin biasanya bermaksud barah asalnya besar dan tinggi. Program pemantauan dalam keadaan ini tidak sesuai kerana barah yang agresif hampir selalu berulang pada suatu ketika. Menangguhkan rawatan hanya membolehkan lebih banyak masa untuk barah tumbuh dan merebak.
Lelaki dengan pelbagai margin positif selepas pembedahan harus dikendalikan dengan pendekatan rawatan multimodaliti yang merangkumi radiasi, terapi hormon dan mungkin juga kemoterapi. Pada dasarnya, sudah tiba masanya untuk melakukan usaha terakhir yang agresif untuk menyembuhkan penyakit ini. Terdapat variasi yang besar di antara para ahli mengenai protokol yang tepat untuk dicadangkan. Namun, secara umum, program rawatan cenderung meniru cara penyakit berisiko tinggi dan baru didiagnosis (lihat di bawah). Program penyelidikan juga melihat penambahan agen hormon yang lebih kuat seperti Xtandi atau Zytiga atau penambahan 4 hingga 6 kitaran kemoterapi dengan Taxotere untuk melihat apakah kadar penyembuhan dapat ditingkatkan lebih lanjut.
Sebaiknya tunggu beberapa bulan selepas operasi sebelum memulakan rawatan. Ini memberi sedikit masa penyembuhan dan diharapkan dapat mengembalikan pemulihan kencing sebelum memulakan rawatan. Kelewatan selanjutnya, dengan harapan fungsi ereksi akan disambung semula, proses yang mungkin memerlukan dua tahun, biasanya tidak bijaksana. Dengan andaian tidak ada komplikasi yang tidak dijangka, terapi hormon dengan Lupron dan Casodex dimulakan dan dilanjutkan selama 12-18 bulan. Rundingan dengan ahli terapi radiasi yang berpengalaman, yang berpengalaman dalam merawat kelenjar getah bening pelvis, juga dilakukan.
Nasihat yang biasa bagi lelaki dengan pelbagai margin positif adalah memulakan terapi radiasi yang ditujukan pada fossa prostat dan kelenjar getah bening pelvis. Urat simpul adalah titik pertama untuk barah sekiranya ia merebak. Sinaran bermula kira-kira 60 hari selepas permulaan Lupron dan Casodex. (Terapi hormon dikaitkan dengan sejumlah kemungkinan kesan sampingan, beberapa di antaranya dapat dikurangi dengan ubat, diet, dan latihan.)
Setelah selesai terapi radiasi dan hormon, pengawasan berterusan perlu dilakukan. Tahap testosteron dan PSA dipantau setiap tiga bulan selama dua tahun, kemudian setiap enam bulan untuk tiga tahun berikutnya. Pemantauan testosteron boleh berhenti setelah tahap normal pulih. Semua lelaki yang mengalami radiasi, bahkan yang telah disembuhkan, akan memerlukan pemantauan tahunan seumur hidup kerana risiko tumor sekunder pundi kencing atau rektum yang disebabkan oleh radiasi. Walaupun jenis tumor ini jarang berlaku, pengesanan awal menyebabkan terapi kurang toksik dan lebih berkesan.