Kandungan
- Kriteria untuk Menentukan Keperluan Perubatan
- Kegunaan Ganja
- Periksa Dengan Pelan Kesihatan Anda
- Fahami Hak Anda untuk Banding
Sebilangan besar rancangan kesihatan tidak akan membayar perkhidmatan kesihatan yang mereka anggap tidak diperlukan secara perubatan. Contoh yang paling biasa adalah prosedur kosmetik, seperti suntikan ubat (seperti Botox) untuk mengurangkan kedutan wajah atau pembedahan perut (tetapi prosedur "kosmetik" yang dilakukan untuk tujuan pemulihan umumnya dilindungi oleh insurans kesihatan, seperti pembinaan semula payudara selepas mastektomi, pembedahan plastik setelah cedera, atau pembaikan kecacatan kongenital seperti celah langit-langit). Banyak syarikat insurans kesihatan juga tidak akan melindungi prosedur yang mereka tetapkan sebagai eksperimen atau tidak terbukti berfungsi.
Kriteria untuk Menentukan Keperluan Perubatan
Penanggung insurans perubatan dan swasta mempunyai kriteria yang berbeza-beza untuk menentukan sama ada prosedur yang diberikan secara perubatan diperlukan berdasarkan keadaan pesakit. Medicare menggunakan Penentuan Liputan Nasional dan rancangan Medicare swasta (iaitu, Medicare Advantage) menggunakan Penentuan Liputan Tempatan untuk memastikan bahawa kriteria keperluan perubatan dipenuhi. Penanggung insurans swasta yang menawarkan rancangan bukan Medicare dapat menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), walaupun mereka diminta untuk memberikan perlindungan yang sesuai dengan mandat manfaat negeri dan persekutuan.
Kegunaan Ganja
Penggunaan ganja untuk alasan perubatan adalah kes 'keperluan perubatan' yang terkenal. Ganja adalah tumbuhan dengan bahan aktif yang secara meluas dilaporkan oleh penderitanya berkesan dalam mengawal kesakitan untuk pelbagai keadaan, biasanya bersifat neuropatik, di mana ubat penahan sakit biasa tidak berfungsi dengan baik.
Ganja perubatan mula-mula menjadi undang-undang di bawah undang-undang negeri dengan pernyataan California's Proposition 215 pada tahun 1996. Sehingga Februari 2020, penggunaan ganja secara perubatan adalah sah di 33 negeri, Daerah Columbia, Guam, Puerto Rico, dan Kepulauan Virgin AS.
Walau bagaimanapun, sebagai ubat Jadual I di bawah Akta Bahan Terkawal, ganja adalah haram di bawah undang-undang persekutuan. Ubat-ubatan Jadual I didefinisikan oleh Pentadbiran Penguatkuasaan Dadah sebagai "tidak menggunakan penggunaan perubatan yang diterima dan berpotensi tinggi untuk disalahgunakan." Menariknya, kokain dan metamfetamin keduanya diklasifikasikan sebagai ubat Jadual II, meletakkannya satu derajat lebih rendah pada sistem DEA untuk mengklasifikasikan "penggunaan perubatan yang boleh diterima dan penyalahgunaan atau potensi pergantungan ubat."
Marijuana juga tidak disetujui oleh FDA, sebahagiannya kerana klasifikasi Jadual 1 telah menyukarkan FDA untuk melakukan percubaan yang mencukupi untuk menentukan keselamatan dan keberkesanannya. Selama empat dekad terakhir, terdapat beberapa cadangan berulang untuk mengubah Jadual 1 pengelasan ganja. Dan walaupun setakat ini DEA menolak untuk mengubah klasifikasi ganja, agensi itu menurunkannya Diluluskan oleh FDA Produk CBD (dengan kandungan THC di bawah 0.1%) dari Jadual 1 hingga Jadual 5 pada tahun 2018.
DEA juga bersetuju pada tahun 2016 untuk meningkatkan jumlah kemudahan yang diluluskan oleh DEA menanam ganja untuk tujuan penyelidikan. Masih ada satu kemudahan seperti itu (di University of Mississippi), tetapi DEA menyatakan pada tahun 2019 bahawa mereka "membuat kemajuan dalam program untuk mendaftarkan penanam ganja tambahan untuk penyelidikan yang dibenarkan secara persekutuan, dan akan bekerjasama dengan agensi persekutuan yang lain untuk mempercepat langkah seterusnya yang perlu. "
Walau bagaimanapun, buat masa ini, kerana klasifikasi ganja sebagai ubat Jadual I (dengan "penggunaan perubatan yang tidak diterima pada masa ini"), tidak sahnya undang-undang persekutuan, dan kurangnya persetujuan FDA, rancangan insurans kesihatan tidak merangkumi ganja perubatan, tidak kira sama ada undang-undang negara menganggapnya sah, dan tidak kira sama ada doktor menganggapnya perlu dari segi perubatan. Tetapi FDA tertentu diluluskan sintetik THC boleh dimasukkan dalam senarai ubat perlindungan insurans insurans kesihatan.
Periksa Dengan Pelan Kesihatan Anda
Penting untuk diingat bahawa apa yang anda atau doktor anda tetapkan sebagai perlu dari segi perubatan mungkin tidak sesuai dengan peraturan perlindungan rancangan kesihatan anda. Sebelum anda mempunyai sebarang prosedur, terutamanya yang berpotensi mahal, tinjau buku panduan faedah anda untuk memastikannya dilindungi. Sekiranya anda tidak pasti, hubungi wakil perkhidmatan pelanggan rancangan kesihatan anda.
Penting juga untuk memahami peraturan yang mungkin dimiliki oleh rancangan kesihatan anda mengenai pra-kebenaran. Rancangan anda mungkin memerlukan anda dan doktor anda untuk mendapatkan persetujuan daripada rancangan kesihatan sebelum prosedur bukan kecemasan dilakukan-walaupun ia dianggap perlu dari segi perubatan dan dilindungi oleh rancangan tersebut-jika tidak, rancangan itu boleh menolak tuntutan tersebut.
Fahami Hak Anda untuk Banding
Rancangan kesihatan mempunyai proses rayuan (dibuat lebih mantap di bawah Akta Penjagaan Terjangkau) yang membolehkan pesakit dan doktor mereka membuat banding apabila permintaan pra-kebenaran ditolak. Walaupun tidak ada jaminan bahawa rayuan akan berjaya, BPR menjamin hak anda untuk semakan luaran jika rayuan anda tidak berjaya melalui proses tinjauan dalaman penanggung insurans kesihatan anda, dengan anggapan anda tidak mempunyai rancangan kesihatan yang diwarisi.