Kandungan
- Apa maksud DRG?
- Mengetahui Berapa Banyak Wang yang Dibayar oleh Hospital untuk DRG yang Diberikan
- Bagaimana Kadar Bayaran Asas Hospital Berfungsi
- Adakah Hospital Menjana atau Kehilangan Wang?
Apa maksud DRG?
DRG bermaksud kumpulan yang berkaitan dengan diagnosis. Sistem DRG Medicare dipanggil kumpulan yang berkaitan dengan diagnosis keparahan Medicare, atau MS-DRG, yang digunakan untuk menentukan pembayaran hospital di bawah sistem pembayaran prospektif pesakit (IPPS). Ini adalah sistem yang digunakan untuk mengklasifikasikan pelbagai diagnosis untuk rawat inap pesakit dalam kumpulan dan subkumpulan sehingga Medicare dapat membayar bil hospital dengan tepat.
Idea di sebalik DRG adalah untuk memastikan bahawa pembayaran balik Medicare mencerminkan "peranan asas yang digabungkan kes hospital [iaitu, jenis pesakit yang dirawat oleh hospital, dan keparahan masalah perubatan mereka] berperanan dalam menentukan kosnya"dan jumlah sumber yang diperlukan oleh hospital untuk merawat pesakitnya.
Pada 6 Februari 2020, diagnosis yang digunakan untuk menentukan DRG berdasarkan kod ICD-10.
DRG secara historis telah digunakan untuk rawatan pesakit dalam, tetapi Akta Penyembuhan Abad ke-21, yang diberlakukan pada akhir 2016, mewajibkan Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid mengembangkan beberapa DRG yang berlaku untuk pembedahan pesakit luar. Ini harus sama serupa dengan DRG yang berlaku untuk operasi yang sama yang dilakukan secara rawat inap.
Penanggung insurans Medicare dan swasta juga menggunakan sistem pembayaran baru yang serupa dengan sistem DRG semasa, tetapi dengan beberapa perbezaan utama, termasuk pendekatan yang menggabungkan perkhidmatan pesakit dalam dan pesakit luar menjadi satu kumpulan pembayaran. Secara umum, idenya adalah bahawa pembayaran yang dibundel lebih efisien dan menghasilkan hasil pesakit yang lebih baik daripada pembayaran fee-for-service (dengan penyedia dibayar berdasarkan setiap perkhidmatan yang dilakukan)
Mengetahui Berapa Banyak Wang yang Dibayar oleh Hospital untuk DRG yang Diberikan
Untuk mengetahui berapa jumlah bayaran hospital untuk hospitalisasi tertentu, anda mesti terlebih dahulu mengetahui DRG yang ditetapkan untuk dimasukkan ke hospital tersebut. Di samping itu, anda mesti mengetahui kadar pembayaran asas hospital, yang juga digambarkan sebagai "kadar pembayaran setiap kes." Hubungi bahagian penagihan, perakaunan, atau pengurusan hospital dan tanyakan berapa kadar pembayaran asas Medicare.
Setiap DRG diberi bobot relatif berdasarkan jumlah sumber daya rata-rata yang diperlukan untuk merawat pesakit yang ditugaskan untuk DRG tersebut. Anda boleh melihat berat relatif DRG anda dengan memuat turun carta yang disediakan oleh Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid berikut arahan ini:
- Pergi ke laman web CMS.
- Tatal ke bawah ke No. 3 dari "Jadual."
- Muat turun Jadual 5 (peraturan akhir dan notis pembetulan; ini adalah untuk Tahun fiskal 2020).
- Buka fail yang memaparkan maklumat sebagai hamparan Excel (fail yang diakhiri dengan ".xlsx").
- Lajur berlabel "berat" menunjukkan berat relatif bagi setiap DRG.
Berat relatif purata ialah 1.0. DRG dengan berat relatif kurang dari 1.0 kurang intensif sumber daya untuk dirawat dan umumnya lebih murah untuk dirawat. DRG dengan berat relatif lebih daripada 1.0 umumnya memerlukan lebih banyak sumber untuk dirawat dan lebih mahal untuk dirawat. Semakin tinggi berat relatif, semakin banyak sumber daya yang diperlukan untuk merawat pesakit dengan DRG tersebut. Inilah sebabnya mengapa keadaan perubatan yang sangat serius, seperti pemindahan organ, mempunyai berat DRG tertinggi.
Untuk mengetahui berapa banyak wang yang dibayar hospital anda untuk dimasukkan ke hospital anda, anda mesti menggandakan berat relatif DRG anda dengan kadar pembayaran asas hospital anda.
Berikut adalah contoh hospital yang mempunyai kadar pembayaran asas $ 6,000 apabila berat relatif DRG anda adalah 1.3:
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800. Hospital anda dibayar $ 7,800 untuk kemasukan ke hospital anda.
Bagaimana Kadar Bayaran Asas Hospital Berfungsi
Kadar pembayaran asas dipecah menjadi bahagian buruh dan bahagian bukan buruh. Bahagian tenaga kerja disesuaikan di setiap kawasan berdasarkan indeks upah. Bahagian bukan buruh berbeza untuk Alaska dan Hawaii, menurut penyesuaian kos sara hidup.
Oleh kerana kos dan tenaga sumber penjagaan kesihatan berbeza-beza di seluruh negara dan bahkan dari hospital ke hospital, Medicare memberikan kadar pembayaran asas yang berbeza untuk setiap hospital yang menerima Medicare. Sebagai contoh, sebuah hospital di Manhattan, New York City mungkin mempunyai kos tenaga kerja yang lebih tinggi, kos yang lebih tinggi untuk mengekalkan kemudahannya, dan kos sumber yang lebih tinggi daripada sebuah hospital di Knoxville, Tennessee. Hospital Manhattan mungkin mempunyai kadar pembayaran asas yang lebih tinggi daripada hospital Knoxville.
Perkara lain yang menjadi faktor penentu Medicare dalam penentuan kadar campuran hospital anda termasuk sama ada hospital pengajaran dengan penduduk dan pekerja magang, sama ada di kawasan luar bandar atau tidak, dan sama ada menjaga bahagian penduduk miskin dan tidak diinsuranskan atau tidak. Setiap perkara ini cenderung meningkatkan kadar pembayaran asas hospital.
Setiap Oktober, Medicare memberi setiap hospital kadar pembayaran asas yang baru. Dengan cara ini, Medicare dapat mengubah berapa banyak bayaran yang dikeluarkan oleh setiap hospital, berdasarkan tidak hanya pada tren nasional seperti inflasi, tetapi juga pada tren wilayah. Sebagai contoh, apabila kawasan geografi menjadi lebih maju, sebuah hospital di kawasan itu mungkin kehilangan sebutan luar bandar.
Adakah Hospital Menjana atau Kehilangan Wang?
Setelah sistem MS-DRG dilaksanakan pada tahun 2008, Medicare menetapkan bahawa kadar pembayaran berdasarkan hospital telah meningkat sebanyak 5.4 peratus sebagai hasil dari pengekodan yang lebih baik (iaitu, bukan disebabkan oleh apa-apa yang berkaitan dengan keparahan masalah perubatan pesakit ). Oleh itu Medicare mengurangkan kadar pembayaran asas untuk menjelaskan perkara ini. Tetapi kumpulan hospital berpendapat bahawa kenaikan disebabkan oleh pengekodan yang lebih baik sebenarnya hanya 3.5 peratus dan bahawa kadar asasnya telah dikurangkan terlalu banyak, mengakibatkan kehilangan pendapatan $ 41.3 bilion dari tahun 2013 hingga 2028.
Hospital di kawasan luar bandar semakin bergelut, dengan penutupan hospital di kawasan luar bandar menjadi lebih biasa dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Terdapat juga petunjuk bahawa walaupun hospital yang diperdagangkan dengan teruk kehilangan wang di beberapa kawasan, tetapi sebahagiannya disebabkan oleh terlalu banyak teknologi berharga tinggi, direplikasi di beberapa hospital di lokasi geografi yang sama, dan perbelanjaan hospital untuk pengembangan kemudahan dan infrastruktur.
Hospital bukan untung terbesar, bagaimanapun, memperoleh pendapatan pelaburan $ 21 bilion pada tahun 2017, dan pastinya tidak mengalami masalah kewangan. Tantangannya adalah bagaimana memastikan bahawa beberapa hospital tidak beroperasi dengan warna merah di bawah sistem pembayaran yang sama yang menempatkan hospital lain ke dalam dunia yang menguntungkan. Namun, itu adalah tugas yang kompleks, yang melibatkan lebih daripada sekadar sistem pembayaran berasaskan DRG, dan menjanjikan akan terus menjadi cabaran untuk masa depan yang dapat diramalkan.