Kandungan
- Kanser paru-paru seumur hidup tidak pernah merokok
- Faktor Tidak Mungkin Bertanggungjawab
- Sebab dan Faktor Risiko yang Berpotensi
- Mencari Ke Depan
Sayangnya, stigma barah paru-paru sebagai "penyakit perokok", dan kekurangan dana relatif berbanding dengan barah biasa yang lain, meninggalkan persoalan kritikal yang belum dijawab. Ada faktor risiko, bagaimanapun, yang pada dasarnya telah dikesampingkan, dan banyak kemungkinan penyebabnya memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Kanser paru-paru seumur hidup tidak pernah merokok
Selama beberapa tahun, pakar perubatan telah memperhatikan peningkatan kanker paru-paru sel bukan kecil pada orang yang tidak pernah merokok. Umur rata-rata barah paru-paru adalah 71, tetapi kumpulan sokongan mula dipenuhi dengan ibu bapa muda yang menghadapi barah paru-paru, bahkan wanita yang didiagnosis ketika hamil.
Kajian sekarang telah mengesahkan bahawa kesan ini disokong oleh fakta. Sebilangan besar kenaikan ini berlaku dari tahun 1990 hingga sekarang, walaupun sedikit penggalian menunjukkan ini telah berlaku lebih lama.
Komen pertama yang dibuat oleh banyak orang ketika mendengar mengenai peningkatan kadar barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok adalah bahawa ia mesti sesuai. Apabila kadar merokok menurun, mungkin peratus orang yang tidak pernah merokok semakin meningkat. Sekali lagi, kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa ini bukan masalah perkadaran dan peningkatan sebenarnya (dan akibatnya) dipertaruhkan.
Tak Pernah Merokok vs Bukan Perokok
Semasa meninjau literatur, penting untuk membuat perbezaan antara tidak pernah merokok dan bukan perokok. Istilah bukan perokok merangkumi kedua orang yang tidak pernah merokok dan bekas perokok, mereka yang pernah merokok tetapi mungkin telah berhenti lama.Pada masa sekarang, majoriti orang yang menghidap barah paru-paru sel kecil bukan perokok; mereka telah berhenti merokok atau tidak pernah merokok.
Sebaliknya, definisi tidak pernah merokok adalah seseorang yang telah merokok kurang dari 100 batang rokok sepanjang hayatnya. Di Amerika Syarikat, sekitar 20% wanita yang menghidap barah paru-paru tidak pernah merokok, dengan jumlah itu meningkat menjadi lebih dari 50% di seluruh dunia.
Kanser paru-paru pada Perokok vs Bukan PerokokStatistik
Beberapa kajian kini mendokumentasikan peningkatan kadar barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok. Satu kajian tahun 2017 yang diterbitkan dalam Jurnal Institut Kanser Nasional mendapati apa yang nampaknya merupakan peningkatan sebenar kanser paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok.
Para penyelidik melihat kanser paru-paru sel yang tidak kecil tidak pernah merokok di tiga pusat barah yang berbeza di A.S.
Kejadian barah paru-paru pada perokok tidak pernah meningkat dari 8% dalam tempoh antara tahun 1990 hingga 1995, kepada 14.9% dalam tempoh antara tahun 2011 hingga 2013.
Peningkatan ini tidak diyakini disebabkan oleh peningkatan peratusan tidak pernah merokok berbanding perokok / bekas perokok.
Bukti lebih lanjut dari kajian ini yang menunjukkan ini adalah peningkatan yang benar kerana kenaikan kadar hanya terlihat pada barah paru-paru sel yang tidak kecil. Untuk barah paru-paru yang lebih kuat berkorelasi dengan merokok, termasuk barah paru-paru sel kecil dan barah paru-paru sel skuamosa, tidak ada perubahan dalam peratusan perokok dan tidak pernah didiagnosis perokok.
Walaupun orang Asia yang menghidap barah cenderung tidak pernah merokok, dan terdapat peningkatan dalam jumlah orang Asia dalam tempoh kajian, kenaikan tersebut tidak bertanggung jawab atas kenaikan setelah mengendalikan ras / etnik.
Jangan pernah merokok wanita dewasa muda: Kanser sel paru-paru yang tidak kecil pada perokok tidak pernah dilihat lebih sering pada wanita, dengan 17.5% adalah wanita berbanding dengan 6.9% lelaki. Perbezaan ini tidak dapat dilihat pada orang yang menghidap barah paru-paru sel kecil.
Bagaimana Kanser paru-paru berbeza pada wanitaBelia: Perbezaan lain yang dinyatakan dalam kajian ini (dan dilihat sebelumnya) adalah bahawa barah paru-paru pada perokok tidak pernah cenderung terjadi pada usia yang lebih muda daripada barah paru-paru yang berlaku pada perokok atau bekas perokok.
Bagaimana Kanser paru-paru berbeza pada orang dewasa mudaPenemuan serupa di UK
Kajian tahun 2017 di UK juga mendapati peningkatan sebenar kejadian barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok. Dalam tempoh enam tahun, terdapat peningkatan dua kali ganda dalam frekuensi tahunan kanser paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok, meningkat dari 13% pada tahun 2008 menjadi 28% pada tahun 2014.
Sama seperti kajian A.S., kenaikan ini bukan hanya disebabkan oleh peningkatan peratusan tidak pernah merokok, tetapi peningkatan jumlah kes yang sebenarnya.
Ia Mungkin Meningkat Lebih Lama
Walaupun peningkatan barah paru-paru pada perokok tidak pernah dianggap baru-baru ini, dengan peningkatan paling besar sejak tahun 2000, ada beberapa bukti bahawa kenaikan itu bermula jauh sebelum waktu ini.
Satu kajian tahun 1979 yang diterbitkan dalam Jurnal Institut Kanser Nasional melihat kejadian tidak pernah merokok antara tahun 1914 dan 1968. Para penyelidik mendapati bahawa bagi lelaki kulit putih berusia antara 35 dan 84 tahun, kejadian tidak pernah merokok meningkat 15 kali ganda dengan peningkatan relatif antara usia 65 dan 84 meningkat 30 kali ganda.
Bagi wanita kulit putih berusia antara 35 dan 84 tahun, kenaikannya adalah tujuh kali ganda. Sebilangan kenaikan sebelum tahun 1935 dianggap berkaitan dengan kaedah diagnostik, tetapi masih terdapat peningkatan.
Beberapa kajian lain sebelum ini menunjukkan peningkatan kanser paru-paru pada perokok tidak pernah juga. Satu kajian Sweden mendapati bahawa barah paru-paru pada perokok tidak pernah meningkat dari tahun 1970-an hingga 1990-an. Kajian A.S. pada masa itu juga mendapati peningkatan, dengan barah paru-paru pada perokok tidak pernah lebih banyak berlaku pada tahun 1980-an dan 1990-an daripada tahun 1960-an. Di Amerika Syarikat, bagaimanapun, ini hanya signifikan pada wanita.
Skop Masalah
Peningkatan kejadian barah paru-paru sangat membimbangkan kerana barah paru-paru adalah penyebab utama kematian akibat kanser pada lelaki dan wanita. Walaupun kempen berhenti merokok telah berjaya dalam mengurangkan kadar merokok, mereka akan melakukan sedikit usaha untuk mengurangkan risiko merokok yang tidak pernah seumur hidup.
Mengapa Berhenti Merokok Tidak Akan Menghilangkan Kematian Kanser Paru-paruMengingat Sebabnya
Walaupun ada spekulasi mengenai peningkatan barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok, ada beberapa jawaban kukuh mengenai kemungkinan penyebabnya. Apabila kesedaran meningkat, dan lebih banyak orang menyedari bahawa barah paru-paru dapat dan memang terjadi pada siapa saja yang menderita paru-paru, kemungkinan penyebabnya akan dinilai dengan lebih mendalam.
Sehingga masa itu, penting untuk melihat dengan teliti apa yang menjadi asas kenaikan ini. Bagaimanapun, orang didiagnosis hari ini dan kita mungkin tidak mempunyai data selama beberapa dekad.
Dalam melihat faktor risiko, adalah berguna untuk memahami bahawa barah paru-paru pada perokok tidak pernah menjadi penyakit yang berbeza dalam banyak cara.
Orang yang tidak pernah merokok cenderung mempunyai mutasi yang boleh disasarkan (seperti EGFR, ALK, ROS1, dan banyak lagi) pada kadar sekitar 75%, berbanding dengan perokok sekitar 15% hingga 20%.
Orang yang merokok lebih cenderung mengalami mutasi KRAS atau TP53.
Pemahaman yang lebih besar mengenai genomik kanser paru-paru dari ujian seperti penjujukan generasi akan datang dan kajian perkaitan di seluruh genom kemungkinan akan mengetepikan perbezaan lebih lanjut antara barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok dan dengan perokok. Sebagai contoh, diketahui bahawa karsinogen tembakau dikaitkan dengan mutasi KRAS.
Faktor Tidak Mungkin Bertanggungjawab
Langkah pertama yang baik untuk melihat kemungkinan penyebab peningkatan kadar barah paru-paru pada tidak pernah merokok adalah melihat perkara yang tidak bertanggungjawab. Terdapat banyak faktor yang tidak dapat menjelaskan kenaikannya.
Merokok Almari
Sebab yang berpotensi untuk peningkatan kadar barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok adalah salah melaporkan (jika orang merokok atau mengaku tidak). Ini bukan sahaja tidak sesuai dengan kajian di atas (kadar peningkatan kanser paru-paru sel bukan kecil tetapi bukan sel kecil), tetapi para penyelidik mendapati bahawa ciri-ciri tumor pada perokok tidak pernah berbeza dengan yang terdapat pada perokok.
Walaupun kebanyakan perokok dalam kajian ini adalah perokok almari, masih ada masalah lain dengan penyelesaian ini. Tidak pernah perokok lebih cenderung didiagnosis pada usia yang lebih muda daripada perokok.
Tempoh kependaman (jumlah masa antara pendedahan kepada karsinogen dan perkembangan barah) sedemikian rupa sehingga rata-rata diagnosis barah paru-paru adalah usia 71 tahun. Untuk merokok di dalam bilik mandi, kebanyakan orang ini harus mula merokok seperti kanak-kanak kecil, atau bahkan dalam kandungan.
Asap Bekas
Bukan sahaja orang dalam kumpulan yang tidak merokok menuntut kadar pendedahan asap rokok bekas yang lebih rendah, tetapi kadar pendedahan asap rokok juga menurun kerana semakin sedikit orang yang merokok dan peraturan yang lebih ketat mengenai merokok di khalayak ramai. Penyelidikan di Eropah dan Asia yang melihat kanser paru-paru pada perokok tidak pernah mendapati, di samping itu, bahawa tanda mutasi (jenis mutasi yang diperoleh dalam sel-sel tumor) tidak sesuai dengan asap rokok.
Obesiti
Statistik menakutkan baru-baru ini mendapati bahawa beberapa jenis barah meningkat pada orang dewasa muda. Tidak seperti jenis kanser yang dicatat, bagaimanapun, barah paru-paru tidak dianggap sebagai barah yang berkaitan dengan kegemukan, dan kegemukan sebenarnya dikaitkan dengan risiko penyakit yang lebih rendah.
Sebab dan Faktor Risiko yang Berpotensi
Terdapat beberapa kemungkinan penyebab barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok. Di UK, anggaran terkini faktor yang menyumbang kepada barah paru-paru pada perokok tidak pernah seperti berikut:
- Asap rokok (sekitar 15%)
- Pendedahan karsinogen pekerjaan (kira-kira 20.5% pada lelaki dan 4.3% pada wanita)
- Pencemaran luar (sekitar 8%)
- Sinaran perubatan (0.8%)
- Pendedahan radon (0.5%)
Ini berbeza dengan angka yang dikutip oleh Badan Perlindungan Alam Sekitar (EPA), di mana radon disenaraikan sebagai penyebab barah paru-paru nombor satu pada perokok yang tidak pernah merokok.
Faktor risiko lain juga telah dikenal pasti seperti sejarah keluarga penyakit / genetik, penyakit paru-paru lain (asma, tuberkulosis, COPD), penyakit autoimun, pencemaran udara dalaman (asap memasak dan produk pembersih), pendedahan estrogen berlebihan, faktor diet, dan HPV.
Adalah berguna untuk melihat faktor-faktor risiko ini ketika merenungkan soalan yang kami ajukan, tetapi ada soalan lain yang perlu dipertimbangkan pada masa yang sama dan jarang diajukan.
Soalan Kritikal Semasa Mempertimbangkan Sebab
Di antara faktor risiko berpotensi untuk barah paru-paru pada perokok tidak pernah ada, ada yang boleh dikaitkan dengan kenaikan kadar penyakit ini?
Penting untuk diingat soalan ini ketika kita meneroka kemungkinan penyebabnya, bermula dengan satu faktor risiko yang sering disebut sebagai jawapan yang mungkin: kecenderungan genetik.
Predisposisi Genetik
Kecenderungan genetik memainkan peranan yang lebih besar dalam risiko barah paru-paru pada orang yang tidak pernah merokok daripada orang yang merokok. Orang yang mempunyai sejarah keluarga menghidap barah paru-paru berisiko lebih besar, terutama mereka yang mempunyai ahli keluarga peringkat pertama (ibu bapa, saudara kandung, atau anak) yang menghidap barah paru-paru (atau barah apa pun) sebelum berusia 50 tahun.
Dengan pengujian genetik, beberapa penyebab yang mendasari dikenal pasti. Wanita yang mempunyai mutasi gen BRCA2 (salah satu gen yang biasanya dikaitkan dengan risiko barah payudara) lebih cenderung menghidap barah paru-paru. Kira-kira separuh daripada semua orang dengan barah paru-paru sel bukan kecil yang mengalami mutasi EGFR T790M pada masa diagnosis mungkin mempunyai mutasi kuman (keturunan) daripada mutasi somatik (diperoleh).
Terdapat beberapa persatuan genetik lain yang kini telah diperiksa. Sebilangan besar mutasi ini (seperti mutasi BRCA) terdapat pada gen penekan tumor, gen yang memberi kod untuk protein yang memperbaiki DNA yang rosak (atau mengakibatkan kematian sel) sehingga sel yang tidak normal tidak dapat bertahan dan menjadi sel barah. Terdapat juga kemungkinan variasi genetik yang mengakibatkan orang mempunyai kerentanan yang berbeza ketika terkena karsinogen yang berkaitan dengan barah paru-paru.
Walaupun kecenderungan genetik dapat memainkan peranan penting dalam barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok, terutama pada wanita dan orang dewasa muda, ini tidak akan menyebabkan peningkatan kejadian penyakit dalam satu generasi.
Kanser Paru-paru Keturunan: Peranan GenetikRadon
Pendedahan radon sering disebut sebagai penyebab utama barah paru-paru sel kecil pada orang yang tidak pernah merokok (dan penyebab utama kedua pada perokok). Tahap radon yang tinggi telah dijumpai di rumah di semua 50 negeri dan di seluruh dunia. Oleh kerana ia adalah gas tanpa bau, tidak berwarna, satu-satunya cara untuk mengetahui sama ada anda berisiko adalah dengan menguji kediaman anda atau mengujinya.
Gas radon dilepaskan dari pemecahan uranium yang normal di tanah di bawah rumah. Zarah-zarah radon radioaktif dihirup dan terperangkap di dalam paru-paru, melepaskan zarah alfa yang boleh merosakkan DNA secara langsung (menyebabkan mutasi).
Terdapat beberapa perdebatan mengenai apakah jenis mutasi yang disebabkan oleh radon menghasilkan jenis mutasi yang dilihat pada barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok. Dengan kata lain, adakah radon kediaman berperanan dalam tanda molekul barah paru-paru pada tidak pernah merokok?
Kajian pada tahun 2013 tidak menjumpai hubungan antara mutasi EGFR dan radon, tetapi kajian yang lebih baru yang melihat beberapa mutasi yang biasa terjadi pada perokok tidak pernah menunjukkan kisah yang berbeza.
Kajian 2018 yang diterbitkan di Jurnal Onkologi Thoracic melihat tiga kawasan di Perancis berdasarkan purata pendedahan radon. Didapati bahawa jenis perubahan pemandu yang biasa dijumpai pada perokok yang tidak pernah merokok, termasuk mutasi EGFR, penyusunan semula ROS1, BRAF, dan HER2 secara signifikan lebih biasa di kawasan pendedahan radon tinggi. Sebaliknya, prevalensi mutasi KRAS (mutasi sering dijumpai pada barah paru-paru pada orang yang telah merokok) adalah lebih biasa di kawasan pendedahan radon rendah.
Kajian 2016 yang berbeza mendapati bahawa orang yang menghidap barah paru-paru positif ALK mempunyai tahap radon kediaman yang dua kali lebih tinggi daripada mereka yang mempunyai tumor negatif ALK. Kajian ini tidak menemui perbezaan yang signifikan secara keseluruhan berdasarkan tahap radon, tetapi tahap radon adalah dua -dipertingkat lebih tinggi pada orang yang mengalami penghapusan exon 19 jika dibandingkan dengan orang yang mengalami mutasi penggantian exon 21 (L858R).
Tahap Radon dan Peningkatan Kanser Paru-paru pada Perokok Tidak Pernah
Mengetahui bahawa radon mungkin berkaitan dengan barah paru-paru pada perokok yang tidak pernah menimbulkan pertanyaan, "Mungkinkah radon dapat menjelaskan peningkatan risiko? Adakah radon di rumah meningkat dengan sebab tertentu?"
Kajian tahun 2019 menunjukkan jawapannya adalah ya. Penyelidik melihat 11,727 bangunan kediaman di Amerika Utara, menghubungkan ciri dan tingkah laku pembinaan yang lebih moden dengan peningkatan jumlah kepekatan radon di rumah. Contohnya termasuk:
- Peningkatan rakaman persegi
- Siling yang lebih tinggi
- Lebih sedikit cerita
- Kehadiran ruang bawah tanah
- Lebih banyak masa dihabiskan di ruang tertutup (berkat penyaman udara)
- Pembukaan tingkap yang jarang berlaku
Teori lain mengatakan langkah-langkah untuk meningkatkan keliangan di tanah di sekitar rumah (dilakukan untuk mengurangkan kemungkinan kerosakan air) dapat memudahkan radon memasuki rumah dan terperangkap. Kajian yang dilakukan di Itali mendapati bahawa tahap radon di rumah boleh berbeza-beza bergantung pada masa (dan kaedah pembinaan) struktur dibina.
Bahkan beberapa kemajuan dalam menangani radon berpotensi menjadi faktor. Rumah kini dibina agar tahan radon. Walau bagaimanapun, rintangan radon tidak bermaksud kalis radon, dan rumah yang tahan radon mungkin masih memerlukan mitigasi radon (walaupun lebih mudah kerana asasnya ada). Ada kemungkinan bahawa ini dapat menimbulkan rasa aman yang salah sehingga pengujian radon tidak diperlukan.
Terdapat lebih banyak soalan daripada jawapan tetapi, dengan maklumat semasa, penting untuk menjawab soalan-soalan ini.
Radon dan Kanser Paru-paruPendedahan Pekerjaan / Pendedahan Rumah
Pendedahan pekerjaan sebagai penyebab barah paru-paru telah dianggap penting selama bertahun-tahun di kalangan perokok tidak pernah (dan juga perokok) yang menghidap penyakit ini.
Secara keseluruhan, pendedahan ini berperanan dalam barah paru-paru pada 13% hingga 29% lelaki, dengan bilangan wanita yang lebih rendah. Risiko yang meningkat sekarang yang dilihat pada wanita yang tidak pernah merokok mungkin berkaitan dengan lebih banyak wanita dalam tenaga kerja, atau mungkin peningkatan kerentanan terhadap karsinogen yang diketahui. Oleh itu, langkah-langkah untuk melindungi pekerja juga meningkat dengan pesat.
Ini menimbulkan kebimbangan mengenai kemungkinan pendedahan rumah, walaupun ada sedikit atau sedikit penyelidikan yang melihat potensi produk pembersihan atau bahkan produk penjagaan diri sebagai masalah. Mungkin jika barah paru-paru tidak membawa stigma sebagai penyakit perokok, kajian yang menilai isu-isu ini akan dilaksanakan.
Pencemaran udara
Pencemaran udara kini dianggap sebagai faktor risiko yang diketahui untuk barah paru-paru pada perokok dan tidak pernah merokok, dengan risiko berbeza mengikut geografi dan sama ada orang tinggal di kawasan bandar atau luar bandar. Di beberapa wilayah di dunia, ini dengan mudah dapat menyebabkan peningkatan penyakit pada perokok yang tidak pernah merokok, walaupun di A.S., ini dianggap tidak menjadi masalah daripada beberapa bidang lain.
HPV
Hubungan antara manusia papillomavirus (HPV) dan barah paru-paru telah dijumpai dalam beberapa kajian, tetapi pada masa ini tidak diketahui apakah ini adalah penyebab atau hanya hubungan. Sudah tentu barah (seperti barah kepala dan leher) yang berkaitan dengan HPV telah meningkat.
Yang mengatakan, tanda mutasi barah paru-paru pada perokok tidak pernah berbeza dengan yang dilihat dengan barah yang berkaitan dengan HPV seperti di kepala dan leher, serviks, dan kawasan lain.
Adakah HPV Menyebabkan Kanser Paru-Paru?Hormon
Terdapat juga hubungan antara estrogen dan barah paru-paru, walaupun penyelidikannya membingungkan. Kajian 2010 yang diterbitkan di Biomarker dan Pencegahan Epidemiologi Kanser mendapati bahawa wanita yang mengalami menopaus awal (sebelum usia 44 tahun) 39% lebih cenderung menghidap barah paru-paru, sementara wanita yang telah menggunakan pil perancang (pil kawalan kelahiran) selama lebih dari lima tahun adalah 22% lebih mungkin. kesannya, bagaimanapun, lebih besar pada perokok dan dikaitkan dengan kanser paru-paru sel kecil.
Mencari Ke Depan
Pada masa sekarang, kebanyakan barah paru-paru yang tidak pernah merokok tidak dapat dikaitkan dengan faktor risiko persekitaran.
Perburuan Karsinogen Alam Sekitar
Sekarang lebih banyak diketahui mengenai tanda mutasi unik kanser paru-paru sel kecil yang tidak pernah merokok, akan lebih mudah untuk menilai kemungkinan penyebabnya, dan beberapa penyelidik hanya memfokuskan pada isu ini. Sebagai contoh, Dr. Alice Berger di Pusat Kanser Fred Hutchinson di Seattle baru-baru ini mendapat geran untuk mengkaji bidang ini.
Mencari Jawapan
Terdapat banyak lagi langkah yang dapat diambil, dan penyelidikan epidemiologi sangat diperlukan untuk mengatasi trend yang meningkat ini. Melihat kanser lain yang semakin meningkat dan kemungkinan ada kaitan adalah satu langkah.
Sebagai contoh, multipel myeloma, barah yang sering dianggap sebagai penyebab utama kuman, telah meningkat dengan ketara dalam tiga dekad yang lalu, termasuk dalam pekerjaan seperti tukang roti, koki pastri, dan pakar kosmetik. Lebih banyak penyelidikan diperlukan untuk melihat peranan bahan seperti pelarut berklorin, racun perosak, dan lain-lain.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Walaupun kita tidak mengetahui penyebabnya, kita tahu bahawa tidak pernah perokok cenderung mengalami mutasi yang dapat dirawat yang kadang-kadang dapat memperpanjang dan meningkatkan kualiti hidup dengan ketara. Pada masa yang sama, terlalu sedikit orang yang dirawat atau bahkan diuji untuk perubahan genom pada tumor mereka.
Sekiranya anda telah didiagnosis menghidap barah paru-paru, penting untuk menjadi penyokong anda sendiri. Onkologi berubah dengan begitu cepat sehingga hampir mustahil bagi mana-mana doktor untuk terus mengetahui perubahan barah paru-paru, lebih kurang semua barah. Nasib baik, pendapat kedua terpencil kini tersedia di banyak pusat barah yang ditetapkan oleh Institut Kanser Nasional supaya orang dapat mengetahui apakah mereka perlu melakukan perjalanan untuk mengambil bahagian dalam rawatan terbaru atau mengambil bahagian dalam percubaan klinikal.
Cara Membela Diri Sebagai Pesakit Kanser