Kandungan
- Undang-undang Ada untuk Mencegah Penipuan
- Apa itu Undang-undang yang Tidak Terlihat?
- Peralatan Dilindungi, Tidak Semua Ujian
- Memahami Undang-undang yang Terlintas Melalui Kes
- Pengecualian dan Penalti
Undang-undang Ada untuk Mencegah Penipuan
Untuk mencegah penyalahgunaan dan penipuan pada pesakit di tangan penyedia penjagaan kesihatan mereka, kerajaan persekutuan dan negeri di Amerika Syarikat telah mengadopsi undang-undang khusus. Salah satu yang paling awal, dikenali sebagai Akta Tuntutan Palsu Persekutuan, bermula pada masa Perang Saudara. Peraturan anti-kickback ada untuk melarang setiap orang membayar atau menerima wang atau barang berharga lain untuk rujukan perkhidmatan kesihatan. Sejak tahun 1989, Undang-undang Stark juga telah melarang rujukan diri dari doktor dan undang-undang ini dapat mempengaruhi rawatan apnea tidur.
Apa itu Undang-undang yang Tidak Terlihat?
Dalam istilah yang paling sederhana, Undang-undang Stark melarang doktor untuk merujuk pesakit mereka ke entiti di mana doktor (atau keluarga terdekatnya) memiliki hak milik atau kepentingan kewangan lain. Kadang-kadang disebut undang-undang rujukan diri Stark.
Sekatan ini memberi kesan kepada perkhidmatan kesihatan yang ditetapkan, tetapi hanya jika perkhidmatan ini diganti oleh Medicare, Medicaid, atau program kesihatan persekutuan yang lain, seperti Tricare (digunakan oleh kakitangan perkhidmatan bersenjata).
Ini adalah peraturan persekutuan dan banyak negeri telah menguraikan undang-undang serupa yang mempengaruhi penggantian produk atau perkhidmatan melalui program insurans kesihatan yang dibiayai oleh kerajaan. Di beberapa negeri, rujukan sendiri pesakit bergaji swasta ke entiti yang dimiliki oleh doktor mungkin tidak sah jika ada pengaturan pampasan yang tidak dilindungi oleh pengecualian.
Peraturan ini telah diperbarui beberapa kali sejak awal.Pada tahun 2008, Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan pernyataan yang mempengaruhi penyediaan bersama ujian untuk apnea tidur dan rawatannya, termasuk penerbitan terapi tekanan udara positif positif (CPAP) dan alat oral.
Kemas kini ini mengehadkan hubungan antara penyedia ujian tidur dan pembekal CPAP. CMS percaya bahawa ada potensi untuk kepentingan diri dalam hasil pengujian jika ada insentif untuk menguji lebih sering daripada yang diperlukan secara perubatan dan untuk menafsirkan hasil ujian dengan bias yang lebih baik untuk mendapatkan rawatan. Oleh itu, mana-mana individu atau syarikat tidak dapat melakukan kedua-dua perkhidmatan untuk pesakit yang dilindungi oleh program penjagaan kesihatan persekutuan.
Hasil daripada perubahan ini, CMS menggunakan larangan pembayaran khas untuk mengurangkan potensi penyalahgunaan ini pada tahun 2008. Medicare tidak dapat membayar pembekal peralatan perubatan tahan lama (DME) untuk CPAP jika pembekal mempunyai hubungan dengan penyedia ujian tidur dari mana diagnosis apnea tidur dibuat. Gabungan ini merujuk kepada sebarang hubungan antara pihak dengan pampasan atau pengaturan pemilikan. Oleh itu, seseorang tidak boleh menguji apnea tidur dan kemudian menjual peranti CPAP kepada anda dan meminta Medicare membayarnya. Namun, seperti mana-mana peraturan, terdapat beberapa pengecualian.
Peralatan Dilindungi, Tidak Semua Ujian
Pertama, perlu diperhatikan bahawa larangan pembayaran khas ini hanya berlaku untuk ujian apnea tidur di rumah. Sekiranya pesakit menjalani polysomnogram diagnostik, yang dilakukan sebagai kajian semalam di pusat ujian, batasan itu tidak berlaku, walaupun terdapat pertalian kewangan. Bagi kebanyakan orang, kesan terbesar dari Undang-undang Stark adalah penyediaan peralatan CPAP dan alat oral untuk rawatan apnea tidur.
Di bawah peraturan Pentadbiran Makanan dan Dadah A.S., CPAP adalah alat perubatan yang ditetapkan yang diklasifikasikan sebagai item peralatan perubatan tahan lama. Penetapan khusus ini penting untuk tujuan pengawalseliaan undang-undang negeri dan pembayaran balik insurans.
Peralatan yang dilindungi oleh larangan Stark Law termasuk:
- CPAP dan peranti bertingkat
- Topeng
- Tiub
- Pelembap
- Ruang air
- Penapis
- Peralatan lisan
- Terapi oksigen
Doktor, doktor gigi, dan penyedia perkhidmatan kesihatan lain tidak boleh merujuk pesakit kepada pembekal DME jika individu tersebut (atau keluarga terdekatnya) mempunyai faedah pelaburan atau pampasan-jika pembekal meminta pembayaran untuk item tersebut dari program penjagaan kesihatan kerajaan. Dari segi praktikal, doktor tidak boleh memberikan CPAP kepada pesakit di pejabat perubatan dalam konteks ini.
Memahami Undang-undang yang Terlintas Melalui Kes
Mari kita perhatikan beberapa kes bagaimana Undang-undang Stark dapat mempengaruhi penyediaan rawatan untuk apnea tidur:
- Seorang usahawan menyedari bahawa apnea tidur adalah keadaan biasa dan penggantian peralatan CPAP menjadikan usaha perniagaan yang berpotensi menguntungkan. Dia memutuskan untuk mewujudkan syarikat yang akan menghantar peralatan ujian apnea tidur di rumah. Sekiranya ujian itu positif, seperti yang ditafsirkan oleh doktor tidur yang diperakui oleh dewan, dia akan menjual CPAP atau alat oral yang ditetapkan terus kepada pesakit. Malangnya, Undang-undang Stark menghalang penggantian wang bagi mana-mana pesakit yang mengambil bahagian dalam program penjagaan kesihatan persekutuan. Pesakit ini perlu dikecualikan.
- Perwatakan yang tidak enak cuba merangka skema untuk mengatasi Stark Law. Dia menguji pesakit tetapi kemudian memberitahu mereka yang mempunyai Medicare bahawa CPAP mereka tidak akan dilindungi oleh insurans mereka. Dia menghendaki mereka membayar peralatan dari saku, walaupun mereka mempunyai perlindungan sekiranya mereka pergi ke pembekal DME yang lain. Pesakit mengejar ketika mereka pergi ke penyedia lain dan mengemukakan aduan yang menyebabkan tindakan undang-undang terhadapnya.
Pengecualian dan Penalti
Penting untuk diakui bahawa Undang-undang Stark tidak berlaku untuk semua insurans, khususnya untuk penanggung insurans gaji swasta atau pembayaran sendiri.
Mungkin ada juga pengecualian untuk penyedia luar bandar kerana sumber daya mungkin tidak ada untuk peruntukan yang tidak berkaitan. Daripada menghukum pesakit kerana kekurangan akses, doktor mungkin dapat memberikan CPAP kepada pesakit mereka sendiri di pejabat yang sama.
Ada berbagai hukuman yang ada ketika penyedia melanggar Undang-undang Stark. Pembayaran boleh ditolak dan pengembalian wang dapat diperintahkan dalam jumlah yang dikumpulkan yang melanggar undang-undang. Sebagai tambahan, hukuman sivil hingga $ 15,000 untuk setiap tuntutan untuk perkhidmatan yang dilarang boleh dinilai. Sekiranya doktor berusaha untuk melanggar undang-undang dengan pengaturan yang mengelak, hukuman wang sivil meningkat kepada $ 100,000 untuk setiap skema tersebut.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Undang-undang ini ada untuk melindungi pesakit dari jenis yang tidak bertanggungjawab yang akan mengambil keuntungan kewangan dari penduduk yang rentan. Sebilangan besar pembekal tidak bersungguh-sungguh untuk bertindak pantas dan berkelakuan beretika untuk memberikan perkhidmatan terbaik kepada pesakit mereka. Malangnya, sekatan undang-undang ini mungkin diperlukan untuk menghukum mereka yang tidak mengutamakan pesakit mereka. Mungkin ada perubahan lebih lanjut dalam undang-undang, tetapi jika anda merasa telah dimanfaatkan, hubungi Pejabat Inspektor Jeneral di Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia A.S. dengan menghubungi (800) 447-8477.