Gambaran Keseluruhan Insurans Dadah Preskripsi

Kandungan

• Pembaharuan Penjagaan Kesihatan
• Bagaimana Insurans Meliputi Preskripsi
• Formula
• Medicare
• Medicaid
• Pilihan lain

Liputan ubat preskripsi adalah bahagian penting dari rancangan insurans kesihatan yang komprehensif. Tetapi ketika harga ubat meningkat, banyak syarikat insurans telah meletakkan lebih banyak batasan terhadap apa yang mereka akan dan tidak akan lindungi. Ini bererti bahawa bahkan orang Amerika yang mendaftar dalam rancangan dengan liputan ubat preskripsi mungkin akan menanggung kos yang besar.

Menurut CDC, 48.4% orang dewasa telah menggunakan sekurang-kurangnya satu ubat preskripsi dalam 30 hari terakhir, 24% telah menggunakan tiga atau lebih, dan 12,6% telah menggunakan lima atau lebih.

Berdasarkan per kapita, perbelanjaan ubat preskripsi runcit yang disesuaikan dengan inflasi di AS meningkat kepada $ 1,025 pada tahun 2017 daripada $ 90 dalam 57 tahun (1960).

Pembaharuan Penjagaan Kesihatan

Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau (ACA), hampir 20% rancangan insurans tidak merangkumi ubat-ubatan preskripsi, menurut analisis HealthPocket. ACA menetapkan standard manfaat kesihatan penting, yang merangkumi liputan ubat preskripsi pada semua individu baru dan rancangan kesihatan kumpulan kecil sejak 2014-tahun tindakan itu berkuatkuasa.

Pelan kumpulan besar-yang merangkumi sekurang-kurangnya 51 (di kebanyakan negeri) atau 101 pekerja (di beberapa negeri) -tidak diwajibkan untuk menampung faedah kesihatan penting BPR selain daripada rawatan pencegahan. Walau bagaimanapun, sebahagian besar rancangan ini memberikan liputan ubat preskripsi.

Bagaimana Insurans Meliputi Preskripsi

Terdapat variasi yang luas dari segi bagaimana rancangan kesihatan merangkumi ubat-ubatan yang diresepkan dan peraturannya dapat berbeza-beza dari satu negeri ke negara lain. Terdapat tiga reka bentuk faedah umum yang dapat digunakan oleh rancangan.

• Copays: Copays untuk preskripsi adalah jumlah yang ditetapkan yang anda bayar untuk preskripsi sejak awal. Copays biasanya disusun mengikut peringkat mengikut rumusan rancangan. Sebagai contoh, rancangan mungkin mengenakan $ 10 / $ 25 / $ 50 untuk ubat Tahap 1 / Tahap 2 / Tahap 3, masing-masing, tanpa pengurangan atau pembahagian kos lain.
• Insurans Bersama: Dengan jaminan syiling, anda membayar peratusan kos preskripsi dan insurans merangkumi yang lain. Ini biasanya adalah pemisahan 80/20 atau 70/30, yang bermaksud anda membayar 20% atau 30% dan insurans anda merangkumi yang lain. Banyak rancangan dengan jaminan wang memerlukan anda membayar harga penuh sehingga anda dapat memenuhi potongan anda, kemudian hanya membayar peratusan dari kos penuh. Sebilangan rancangan insurans syiling, bagaimanapun, hanya memerlukan peratusan sehingga pemotongan dikurangkan, kemudian merangkumi preskripsi pada 100%.
• Preskripsi boleh ditolak: Potongan preskripsi adalah berasingan dari deductible perubatan dan perlu dipenuhi sebelum liputan bermula. Setelah potongan dapat dipenuhi, copay berlaku, biasanya ditetapkan mengikut peringkat ubat. Contohnya, rancangan mungkin mempunyai ubat preskripsi $ 500 yang boleh ditolak, selain $ 3,500 yang boleh ditolak perubatan.
• Potongan bersepadu: Potongan terpadu termasuk kos perubatan dan preskripsi. Setelah dikurangkan penuh, copay preskripsi atau insurans syiling akan dikenakan.
• Maksimum di luar poket: Tidak kira apa jenis rancangan yang anda miliki dan peraturan negeri anda, BPR melaksanakan maksimum yang belum habis untuk tahun ini. Mirip dengan yang boleh dikurangkan, jumlah maksimum yang dapat dikeluarkan dapat disatukan dengan rancangan perubatan atau terpisah dengan faedah preskripsi. Manfaat ini berbeza-beza mengikut rancangan individu, tetapi maksimum pakej 2020 yang mematuhi ACA untuk semua penjagaan kesihatan (termasuk preskripsi) adalah $ 8,150 untuk seorang individu dan $ 16,300 untuk sebuah keluarga.

Formula

Formula adalah senarai ubat-ubatan yang akan dilindungi oleh rancangan kesihatan anda. Penanggung insurans kesihatan dibenarkan untuk membuat formula sendiri dan menyesuaikannya jika perlu.

Dalam formula, ubat dibahagikan kepada peringkat, dengan ubat paling murah biasanya berada di Tahap 1 dan ubat paling mahal berada di peringkat lebih tinggi.

Ubat peringkat atas cenderung menjadi ubat khusus, termasuk suntikan dan biologi. Untuk ubat-ubatan ini, pengguna biasanya perlu membayar jaminan. Beberapa negeri mempunyai batasan mengenai seberapa besar rancangan kesihatan yang memerlukan anggota membayar ubat khas dalam usaha memastikan ubat tetap terjangkau.

Keperluan

Di bawah BPR, rumusan rancangan diperlukan untuk merangkumi:

• Sekurang-kurangnya satu ubat di setiap kategori dan kelas Farmakope A.S.
• Jumlah ubat yang sama di setiap kategori dan kelas dengan rancangan penanda aras yang dipilih oleh negeri

Jawatankuasa farmasi dan terapi (P&T) juga harus bertanggungjawab untuk memastikan formulanya komprehensif dan patuh.

Walaupun setiap kategori ubat umum mesti dilindungi, ubat-ubatan tertentu tidak harus dilindungi oleh setiap rencana.

Salah satu contohnya ialah insulin. Setiap rancangan mesti merangkumi insulin yang bertindak pantas. Walau bagaimanapun, rancangan mungkin merangkumi jenama pilihannya, seperti NovoLog Novo Nordisk (insulin aspart), tetapi bukan Humalog Lilly (insulin lispro).

Sekiranya ubat anda tidak dilindungi dan anda dan doktor percaya bahawa ia adalah ubat penting untuk kesihatan anda, anda boleh mengemukakan rayuan.

Sekatan

Sebilangan besar formula mempunyai prosedur untuk membatasi atau mengehadkan ubat-ubatan tertentu. Sekatan biasa termasuk:

• Kebenaran sebelumnya: Sebelum mengisi preskripsi tertentu, anda mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu, yang bermaksud doktor anda mesti menyerahkan preskripsi tersebut kepada insurans anda sebelum perlindungan diluluskan.
• Dos penjagaan berkualiti: Rancangan kesihatan anda mungkin memeriksa preskripsi anda untuk memastikan bahawa kuantiti dan dosnya sesuai dengan cadangan FDA sebelum menyetujui liputan.
• Terapi langkah: Beberapa rancangan mungkin menghendaki anda mencuba ubat yang lebih murah terlebih dahulu sebelum menyetujui liputan ubat yang lebih mahal.

Medicare

Tidak seperti rancangan insurans kesihatan swasta, Medicare Asal (Bahagian Medicare A dan B) tidak merangkumi ubat-ubatan preskripsi. Medicare Bahagian D ditubuhkan pada tahun 2003 untuk memberikan liputan preskripsi untuk Medicare enrollees dan memerlukan membeli rancangan preskripsi peribadi.

Terdapat beberapa jalan untuk mendapatkan liputan preskripsi setelah anda layak untuk Medicare, yang biasanya berumur 65 tahun (atau lebih muda jika anda memenuhi syarat kelayakan). Pilihannya adalah:

• Pelan Ubat Preskripsi Medicare Bahagian D yang berdiri sendiri, yang boleh digunakan bersama dengan Medicare Asal
• Pelan Medicare Advantage yang merangkumi liputan ubat preskripsi Bahagian D (rancangan Medicare Advantage ini dikenali sebagai MAPD)
• Perlindungan tambahan dari majikan atau majikan pasangan

Medicaid

Medicaid adalah program bersama Federal-State yang membayar bantuan perubatan untuk individu dan keluarga dengan pendapatan rendah dan aset yang agak sedikit. Ubat-ubatan preskripsi ditutup dengan Medicaid di setiap negeri, dengan penerima membayar sama ada copay kecil atau apa-apa.

Walau bagaimanapun, orang yang berkelayakan dua kali untuk Medicaid dan Medicare mendapat liputan ubat preskripsi melalui Medicare Bahagian D. Medicare menawarkan program Bantuan Tambahan, yang membayar premium dan sebahagian besar pembahagian kos untuk rancangan preskripsi untuk peserta Medicaid.

Pilihan lain

Sekiranya anda mempunyai rancangan nenek moyang atau datuk yang tidak merangkumi ubat preskripsi, atau jika anda tidak diinsuranskan, rancangan insurans ubat terlarang dan pelan diskaun tersedia.

Pelan ini boleh ditawarkan oleh syarikat insurans, farmasi, pengeluar ubat, atau organisasi advokasi / keahlian seperti AARP.

Perlindungan Dadah Sendiri

Insurans ubat preskripsi boleh didapati sebagai pelan tersendiri. Ia sama seperti insurans perubatan: Anda membayar premium tahunan dan kemudian mempunyai kos copay atau insurans di farmasi.

Pelan ini sering ditawarkan melalui majikan besar, atau anda boleh membeli polisi sendiri. Jenis rancangan mandiri yang paling terkenal adalah Medicare Part D, walaupun rancangan swasta memang ada. Sekiranya anda mempertimbangkan rancangan seperti ini, baca cetakan halus dengan teliti sehingga anda tahu apa yang diliputi.

Pelan Diskaun Dadah

Walaupun bukan insurans, rancangan diskaun ubat perlu diketahui dalam konteks ini, kerana ia dapat membantu anda merapatkan jurang berkaitan dengan kos di luar poket.

Pelan sering ditawarkan oleh farmasi rantai dan pengeluar ubat. Pada rancangan diskaun, anda diberi peratusan dari jumlah kos, sama seperti penggunaan kupon. Anda biasanya membayar yuran bulanan atau tahunan dan menerima kad untuk dikemukakan kepada ahli farmasi anda. Beberapa rancangan, seperti Refill Wise, percuma untuk digunakan tetapi hanya bagus di farmasi tertentu.

Sekiranya anda memerlukan preskripsi yang mahal, periksa laman web pengeluar untuk mendapatkan rancangan diskaun ubat. Beberapa kupon hanya tersedia untuk digunakan tanpa insurans, sementara yang lain mungkin menanggung kos copay atau insurans syiling.

Walaupun dengan rancangan diskaun, anda mungkin masih membayar sejumlah besar untuk ubat kos tinggi.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Preskripsi mahal dan mempunyai liputan yang mencukupi dapat membuat perbezaan antara kemampuan mendapatkan ubat anda berbanding dengan yang harus dilakukan tanpa. Sekiranya anda sukar untuk membayar preskripsi anda, program bantuan preskripsi tersedia untuk membantu.

Sentiasa pastikan anda jelas mengapa anda memerlukan preskripsi tertentu dan apakah pilihan yang lebih berpatutan mungkin merupakan pengganti yang sesuai. Bercakap dengan doktor anda mengenai pilihan anda.