Kandungan
- Perlindungan Gigi Pediatrik: Manfaat Kesihatan Penting yang Unik
- Subsidi Premium dan Perlindungan Pergigian Pediatrik
Perlindungan Gigi Pediatrik: Manfaat Kesihatan Penting yang Unik
Di bawah Akta Penjagaan Terjangkau, terdapat sepuluh faedah kesihatan penting yang mesti dilindungi oleh semua rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil (dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru). Spesifikasi liputan berbeza dari satu keadaan ke keadaan lain, tetapi kategori liputan asas harus disertakan. Tetapi salah satu faedah kesihatan penting - pergigian pediatrik - dirawat secara berbeza.
Seksyen 1302 (b) (4) (F) Akta Penjagaan Terjangkau menjelaskan bahawa selama sekurang-kurangnya satu rancangan pergigian pediatrik berdiri sendiri ditawarkan melalui pertukaran insurans kesihatan di suatu kawasan, rancangan kesihatan yang jangan merangkumi perlindungan gigi pediatrik dapat ditawarkan melalui pertukaran. Oleh itu, tidak seperti semua faedah kesihatan penting lain-yang mesti disatukan ke dalam semua rancangan kesihatan kumpulan individu dan kecil-undang-undang dengan jelas membenarkan liputan pergigian pediatrik diberikan melalui yang terpisah rancangan pergigian. (Dan ini sejajar dengan bagaimana kebanyakan orang Amerika mendapat liputan gigi: Melalui rancangan yang ditaja oleh majikan yang terpisah dari perlindungan kesihatan mereka.)
Memandangkan peruntukan itu, beberapa rancangan kesihatan mengintegrasikan pergigian pediatrik dengan selebihnya. Tetapi yang lain memilih untuk tidak melakukannya kerana pengguna mempunyai pilihan untuk membeli rancangan pergigian pediatrik tersendiri yang sesuai dengan rancangan kesihatan mereka.
Liputan untuk rawatan pergigian pediatrik mungkin sangat berbeza bergantung pada apakah keluarga berakhir dengan rancangan kesihatan yang mempunyai liputan pergigian pediatrik bersepadu dengan rancangan kesihatan ditambah dengan rancangan pergigian pediatrik yang berasingan.
Apabila liputan pergigian pediatrik disatukan dengan rancangan kesihatan, kos pergigian kanak-kanak boleh digunakan untuk satu pengurangan gabungan yang dikenakan untuk semua kos perubatan dan pergigian (jika syarikat insurans memilih untuk merancang rancangan dengan cara itu). Jumlah kos di luar poket - untuk rawatan pergigian dan rawatan perubatan digabungkan - boleh setinggi $ 8,150 pada tahun 2020. Dan syarikat insurans yang menawarkan rancangan kesihatan dengan perlindungan pergigian pediatrik tertanam tidak diperlukan untuk melindungi mana-mana perkhidmatan pergigian pediatrik sebelum -terkurang, termasuk rawatan pencegahan. Peguambela mendesak untuk mengubah peraturan ini.Tetapi buat masa ini, syarikat insurans dibenarkan untuk menghitung semua perkhidmatan pergigian pediatrik terhadap gabungan potongan perubatan / pergigian. Ini kerana perkhidmatan pergigian pediatrik pencegahan bukan antara perkhidmatan penjagaan pencegahan yang mesti dilindungi sebelum ditolak pada semua rancangan kesihatan.
Tetapi apabila rancangan pergigian pediatrik dijual sendiri, sebagai polisi yang berdiri sendiri, kos di luar saku tidak boleh melebihi $ 350 untuk satu anak, atau $ 700 jika rancangan keluarga merangkumi dua atau lebih anak (had ini adalah tertakluk kepada penyesuaian inflasi tahunan, tetapi setakat ini tetap stabil). Jumlah ini jauh lebih rendah daripada gabungan potongan perubatan / pergigian dan jumlah maksimum yang dapat dikenakan apabila liputan pergigian pediatrik disertakan dalam rancangan kesihatan. Tetapi syarikat insurans mempunyai fleksibiliti untuk merancang rancangan tersebut dengan liputan gigi pediatrik pra-pengurangan yang lebih kukuh, jadi terdapat pelbagai jenis rancangan rancangan yang tersedia. Seperti biasanya terjadi pada insurans kesihatan, tidak ada pendekatan yang sesuai untuk semua.
Subsidi Premium dan Perlindungan Pergigian Pediatrik
Tetapi bagaimana dengan subsidi premium? Idea di sebalik subsidi premium adalah agar subsidi dapat membuat kos perlindungan terjangkau, dan liputan tersebut seharusnya merangkumi sepuluh faedah kesihatan yang penting. Tetapi subsidi premium didasarkan pada kos pelan kesihatan penanda aras di setiap kawasan (iaitu pelan perak kedua terendah), dan seperti yang dijelaskan di atas, kadang-kadang rancangan kesihatan tersebut tidak termasuk liputan gigi anak.
Pada mulanya, tidak ada cara untuk mengatasi masalah ini. Subsidi dikira berdasarkan rancangan penanda aras, yang kadang-kadang merangkumi liputan pergigian pediatrik bersepadu dan kadang-kadang tidak (lebih kerap daripada tidak, tidak-melainkan jika sebuah negeri memerlukan semua rancangan kesihatan dalam pertukaran untuk menanamkan pergigian pediatrik-kerana rancangan penanda aras adalah pelan perak kedua paling rendah di kawasan tertentu, dan rancangan dengan liputan gigi pediatrik tertanam cenderung menjadi antara pilihan yang lebih mahal, dan bukan antara yang terendah).
Tetapi pada akhir 2016, IRS menerbitkan peraturan akhir yang mengubah cara subsidi premium dikira berkaitan dengan liputan pergigian pediatrik. Peraturan ini berkuat kuasa pada tahun 2019, dan ia mengubah bagaimana harga rancangan penanda aras dikira oleh pertukaran (mengekalkan ingat bahawa ini adalah harga yang menjadi asas subsidi premium pemohon, tidak kira rancangan mana yang dipilih oleh keluarga).
Di bawah peraturan baru, pertukaran pada dasarnya menggabungkan kos perlindungan gigi pediatrik ketika menentukan berapa kos pelan penanda aras untuk perlindungan keluarga. Sekiranya semua rancangan perak yang ada termasuk liputan gigi pediatrik tertanam (seperti yang berlaku di beberapa negeri yang memerlukan pendekatan itu), rancangan itu hanya boleh dipesan dari yang paling murah hingga yang paling mahal. Yang kedua paling murah adalah pelan penanda aras, dan premiumnya digunakan untuk mengira subsidi premium enrollee.
Tetapi jika satu atau lebih rancangan perak yang tersedia tidak termasuk liputan gigi pediatrik tertanam, kos perlindungan gigi kini harus diambil kira dalam pengiraan. Untuk melakukan ini, pertukaran melihat rancangan pergigian mandiri yang tersedia dan menentukan bahagian premium mereka yang berpunca daripada faedah pediatrik (jadi jika orang dewasa juga mendaftar dalam rancangan pergigian, bahagian premium mereka tidak akan dikira). Pelan pergigian dengan premium kedua terendah dipilih, dan jumlah itu ditambahkan ke kos pelan perak yang ada yang tidak termasuk liputan gigi pediatrik tertanam.
Dari sana, pertukaran memerintahkan rancangan perak dari premium terendah hingga tertinggi, dengan kos untuk pelan pergigian pediatrik yang berdiri sendiri ditambah dengan premium untuk sebarang rancangan perak yang tidak termasuk liputan gigi pediatrik tertanam. Dari senarai itu, rancangan kos kedua terendah (pelan penanda aras) dipilih dan yang sesuai jumlah premium digunakan untuk mengira subsidi enrollee. Pelan penanda aras mungkin akhirnya merupakan rancangan kesihatan yang merangkumi liputan pergigian pediatrik tertanam, atau mungkin gabungan dari rancangan kesihatan dan rancangan pergigian yang berdiri sendiri.
Keluarga masih mempunyai pilihan untuk memilih rancangan atau rancangan mana yang paling sesuai dengan keperluan mereka, tetapi peraturan baru ini memastikan bahawa kos perlindungan gigi pediatrik dipertimbangkan ketika subsidi premium dikira dalam pertukaran.