Kandungan
- Bagaimana Pengecualian Keadaan Sedia Ada Sebelum BPR
- Keadaan Pra Sedia Ada
- Akta Penjagaan Mampu
- Pengecualian dan Medicare Keadaan Pra Sedia Ada
Di semua kecuali enam negeri, insurans kesihatan yang dijual di pasaran individu boleh mengecualikan keadaan yang sudah ada sama sekali, dilengkapi dengan premium yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan pemohon, atau hanya tidak dapat dikenakan sebarang kos jika keadaan yang ada sebelumnya cukup serius.
Di pasaran yang ditaja oleh majikan, pekerja individu yang sebaliknya layak mendapat liputan majikan tidak boleh ditolak atau dikenakan premium tambahan berdasarkan sejarah perubatan mereka (walaupun premium kumpulan besar dan kecil boleh berdasarkan sejarah perubatan keseluruhan kumpulan di banyak negeri), tetapi pekerja yang tidak dapat membuktikan bahawa mereka mempunyai liputan berterusan dikenakan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada yang panjangnya berbeza-beza bergantung pada berapa lama pekerja tersebut sebelumnya tidak diinsuranskan.
Sekarang ACA telah dilaksanakan, kebanyakan orang tidak lagi dikenakan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada. Walaupun seperti yang dibahas di bawah, rancangan nenek moyang dan kakek di pasar individu mempunyai peraturan yang berbeza, dan rancangan Medigap juga dapat mengenakan jangka waktu pengecualian keadaan yang sudah ada dalam beberapa kes.
Bagaimana Pengecualian Keadaan Sedia Ada Sebelum BPR
Sebelum tahun 2014, ketika ACA merombak industri insurans kesihatan secara signifikan, beberapa rancangan kesihatan akan menerima enrolle baru tetapi dengan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada (iaitu, tempoh menunggu sebelum liputan akan diberikan untuk apa sahaja yang berkaitan dengan keadaan yang sudah ada sebelumnya ). Ini lebih biasa untuk rancangan yang ditaja oleh majikan daripada rancangan pasaran individu, kerana rancangan pasaran individu cenderung mengambil pendekatan yang lebih kejam terhadap keadaan yang sudah ada-tidak termasuk mereka tanpa had, mengenakan premium yang lebih tinggi, atau menolak aplikasi sama sekali. Tetapi beberapa rancangan pasaran individu hadir dengan pengecualian keadaan yang sudah ada untuk masa yang terhad.
Sekiranya anda mempunyai tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada, anda tidak mempunyai perlindungan untuk penjagaan atau perkhidmatan yang berkaitan dengan keadaan anda yang sudah ada untuk jangka waktu yang telah ditentukan, walaupun membayar premium bulanan anda. Ini bermaksud bahawa masalah kesihatan baru yang tidak berkaitan yang timbul selama itu dilindungi oleh syarikat insurans kesihatan, tetapi masalah kesihatan yang berkaitan dengan keadaan yang sudah ada tidak dilindungi hingga akhir pengecualian keadaan yang sudah ada tempoh.
Di bawah HIPAA (Akta Kemudahtanggungjawaban dan Kebertanggungjawaban Insurans Kesihatan tahun 1996), rancangan (kumpulan) yang ditaja oleh majikan dibenarkan untuk mengenakan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada sekiranya seorang pendaftar baru tidak mempunyai sekurang-kurangnya 12 bulan liputan yang boleh dipercayai (iaitu, mempunyai tidak diinsuranskan sebelum mendaftar dalam rancangan kumpulan) tanpa jurang 63 hari atau lebih. Liputan berkredibiliti selama lapan belas bulan mungkin diperlukan jika orang tersebut mendaftar dalam rancangan kumpulan terlambat, setelah jendela pendaftaran awalnya berlalu.
Rancangan itu dibenarkan untuk melihat kembali enam bulan sebelumnya sejarah perubatan seseorang, dan mengecualikan keadaan yang sudah ada yang dirawat selama enam bulan itu, dengan tempoh pengecualian tidak lebih dari 12 bulan. Tempoh tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada dikurangkan dengan jumlah bulan yang dilindungi orang tersebut selama 12 bulan sebelumnya. Oleh itu, seorang enrollee yang tidak diinsuranskan selama empat bulan boleh mempunyai tempoh pengecualian syarat yang sudah ada selama empat bulan dengan rancangan baru, dengan anggapan dia telah dirawat untuk keadaan yang sudah ada dalam enam bulan terakhir.
Sebilangan negeri membataskan syarat yang ada sebelum melampaui batasan HIPAA, tetapi secara amnya mereka adalah sesuatu yang harus dihadapi orang sekiranya mereka mengalami jurang liputan sebelum mendaftar dalam rancangan baru sebelum 2014.
Di pasaran individu, sekatan HIPAA umumnya tidak berlaku. Penanggung insurans di banyak negeri sering melihat sejarah perubatan pemohon selama 10 tahun atau lebih, dan boleh mengecualikan keadaan yang sudah ada untuk jangka masa yang tidak terhad.
Keadaan Pra Sedia Ada
Keadaan yang sudah ada adalah masalah kesihatan yang wujud (didiagnosis secara rasmi atau hanya simptomatik) sebelum anda memohon polisi insurans kesihatan atau mendaftar dalam rancangan kesihatan baru.
Secara praktikal, sebarang masalah perubatan mungkin berada di bawah payung keadaan yang sedia ada pada masa pra-ACA. Keadaan yang sedia ada boleh berlaku dari sesuatu yang biasa seperti asma hingga sesuatu yang serius seperti penyakit jantung, barah, dan diabetes. Masalah kesihatan kronik seperti itu yang mempengaruhi sebahagian besar penduduk dianggap sebagai keadaan yang sudah ada sebelumnya.
Akta Penjagaan Mampu
Akta Penjagaan Terjangkau mengubah cara menangani keadaan yang sudah ada di Amerika Syarikat. Di pasaran individu, sejak tahun 2014, syarikat insurans kesihatan belum dapat mengambil kira sejarah kesihatan anda ketika memutuskan untuk menjual atau tidaknya polisi insurans kesihatan kepada anda. Mereka tidak dapat mengecualikan keadaan yang sudah ada dari liputan, juga tidak dapat mengenakan bayaran lebih banyak kerana anda mempunyai keadaan yang sudah ada sebelumnya.
Perkara yang sama berlaku untuk pasaran yang ditaja oleh majikan, dan rancangan kesihatan kumpulan tidak lagi mempunyai tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada, tidak kira sama ada enrollee mempunyai sejarah liputan berterusan dan / atau keadaan yang ada sebelumnya. Sebaik sahaja liputan enrollee menjadi efektif, dia dilindungi sepenuhnya berdasarkan syarat-syarat rancangan kesihatan, tanpa pengecualian untuk keadaan yang sudah ada sebelumnya. Perhatikan bahawa BPR masih membenarkan rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan untuk mempunyai tempoh menunggu hingga tiga bulan sebelum perlindungan pekerja berkuat kuasa, jadi pekerja baru mungkin harus bekerja selama beberapa bulan sebelum layak dilindungi di bawah rancangan majikan Tetapi setelah rancangan itu berlaku, ia tidak dapat memaksakan jangka masa menunggu tambahan pada kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Pelan nenek dan datuk yang dibeli di pasaran individu (iaitu, rancangan bahawa orang membeli sendiri, dan bukannya mendapat dari majikan) adalah berbeza. Mereka tidak harus mematuhi peraturan BPR tentang menutup syarat yang sudah ada dan dapat terus mengecualikan syarat yang ada sebelumnya.
Rancangan pasaran individu yang dilahirkan tidak dapat mendaftarkan ahli baru sejak Mac 2010, dan rancangan pasaran individu nenek tidak dapat mendaftarkan ahli baru sejak akhir 2013. Tetapi jika enrollee yang sudah ada sudah mempunyai pengecualian syarat yang sudah ada, ia dapat diteruskan untuk memohon selama-lamanya.
Pengecualian dan Medicare Keadaan Pra Sedia Ada
Medicare merangkumi keadaan yang sudah ada, tanpa tempoh menunggu. Tetapi insurans tambahan Medicare (Medigap) boleh mengenakan tempoh menunggu keadaan yang sudah ada dalam beberapa kes.
Sebaik sahaja anda berusia 65 tahun dan mendaftar di Medicare Bahagian B, tempoh pendaftaran awal enam bulan anda untuk Medigap akan bermula. Selama enam bulan tersebut, anda boleh memilih mana-mana rancangan Medigap yang terdapat di kawasan anda, dan syarikat insurans harus menerima anda tanpa mengira sejarah perubatan anda. Tetapi jika anda tidak mempunyai liputan berterusan sebelum mendaftar di Medicare (iaitu, jika anda mempunyai jurang perlindungan lebih dari 63 hari sebelum rancangan Medicare anda berkuatkuasa), syarikat insurans Medigap dapat mengenakan tempoh menunggu hingga enam bulan sebelum rancangan itu akan membayar faedah untuk keadaan yang sudah ada.
Tidak ada tempoh pendaftaran terbuka tahunan untuk Medigap seperti ada untuk Medicare Advantage dan Medicare Bahagian D. Oleh itu, jika anda memohon pelan Medigap setelah tempoh pendaftaran awal anda berakhir, syarikat insurans boleh melihat sejarah perubatan anda untuk menentukan sama ada akan menerima atau tidak aplikasi, dan berapa banyak yang dikenakan untuk anda (perhatikan bahawa beberapa negeri melarang ini, tetapi kebanyakannya tidak). Terdapat situasi terhad yang mencetuskan tetingkap masalah terjamin, di mana anda boleh mendaftar untuk rancangan Medigap tertentu dan syarikat insurans tidak dapat menolak anda berdasarkan sejarah perubatan. Tetapi jika anda mendaftar dengan masalah yang dijamin dengan betul dan anda tidak mempunyai liputan dalam 63 hari sebelum mendaftar, syarikat insurans Medigap dapat mengenakan jangka masa menunggu hingga enam bulan sebelum rancangan tersebut akan melindungi keadaan Anda yang sudah ada sebelumnya.