Kandungan
- Mantra Pematuhan 95%
- Menimbang Bukti
- Sekiranya Kehilangan Satu (atau Beberapa) Dos Mengenai Saya?
- Jadi Apa Maknanya Ini Bagi Saya?
Tetapi memandangkan kita sekarang mempunyai generasi antiretroviral yang lebih baru dan lebih baik, adakah peraturannya semestinya sama?
Mantra Pematuhan 95%
Garis panduan rawatan HIV secara tradisional menetapkan bahawa pesakit perlu mempertahankan kepatuhan lebih dari 95% untuk memastikan penindasan virus yang berterusan. Untuk rejimen ubat sekali sehari, yang diterjemahkan kira-kira hingga 14 hari sekali-sekala, dos yang tidak dijawab selama setahun.
Namun, ada yang mulai berpendapat bahawa "95% mantra" didasarkan pada data yang dikumpulkan pada akhir 1990-an, ketika rejimen ubat lebih kompleks dan ubat mempunyai waktu paruh yang jauh lebih pendek. Walaupun ada sedikit yang benar menyatakan 85% atau bahkan 90% sebagai standard kepatuhan "baru", banyak yang percaya bahawa perlunya memarahi atau menstigmatisasi pesakit kerana kurang sempurna sama sekali tidak semestinya seperti 10 tahun yang lalu.
Namun, ada banyak yang percaya bahawa menurunkan ambang kepatuhan (atau bahkan mencadangkan perubahan) adalah suatu kesalahan, yang memungkinkan tahap gelinciran yang hanya akan meningkat dari masa ke masa.
Terdapat bukti yang menyokong hujah ini. Menurut data yang disediakan oleh Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit A.S. (CDC), kira-kira 30% orang Amerika yang menggunakan ART tidak dapat mencapai penekanan virus. Sebilangan besar bersetuju bahawa kepatuhan suboptimal memainkan peranan penting dalam hal ini, sementara kajian lain menunjukkan bahawa kepatuhan secara tradisional menurun setelah bulan "bulan madu" pertama setelah bermulanya ART.
Namun, ada bukti yang cukup untuk menyokong bahawa ubat generasi baru jauh lebih "memaafkan" sejauh mana ketahanannya, terutamanya ubat "yang diperkuat" yang dapat mengekalkan kepekatan ubat plasma yang lebih besar dalam jangka masa yang lebih lama.
Tetapi adakah bukti cukup untuk menuntut kelonggaran amalan kepatuhan? Walaupun dengan ubat antiretroviral yang lebih baik dan berkesan, apakah kita benar-benar berada di tahap itu?
Menimbang Bukti
Protease inhibitor (PI) adalah contoh utama kemajuan dalam ART moden. Hari ini, PI hampir "ditingkatkan" secara universal - yang bermaksud mereka diberikan bersama dengan ubat sekunder yang dapat memanjangkan jangka hayat serum PI. Analisis meta dari lima kajian utama menunjukkan bahawa generasi baru meningkatkan PI seperti Prezista (darunavir) -mungkin, sebenarnya, hanya memerlukan pematuhan 81% untuk mencapai penekanan virus.
Sebaliknya, PI yang lebih tua seperti Kaletra (lopinavir + ritonavir) terbukti kurang berkesan apabila kepatuhan turun di bawah 95%, dengan satu kajian menunjukkan bahawa hanya 53% pesakit yang dapat mencapai viral load yang tidak dapat dikesan di bawah tahap kepatuhan ini.
Penyelidikan jauh lebih kurang jelas mengenai kesan kepatuhan pada kelas antiretroviral lain. Walaupun beberapa kajian menunjukkan bahawa ubat penghambat transkripase terbalik bukan nukleosida (NNRTI) seperti Sustiva (efavirenz) mungkin hanya memerlukan kepatuhan 80% hingga 90% apabila digunakan dalam kombinasi dengan PI yang ditingkatkan, yang lain berpendapat bahawa tahap kepatuhan yang tinggi masih diperlukan kerana kepada kemungkinan daya tahan dan daya tahan silang terhadap ubat NNRTI lain. Begitu juga, Kajian PERTAMA CPCRA mendapati bahawa kadar rintangan antara ubat penghambat transkripase nukleosida (NRTI) seperti Retrovir (AZT, zidovudine) peningkatan korelasi langsung dengan penurunan kepatuhan terhadap ubat.
Terdapat beberapa kajian yang ada untuk menilai hubungan antara kepatuhan dan ubat generasi baru seperti Intelence (etravirine) atau bahkan analog nukleotida yang popular, Viread (tenofovir). Begitu juga, dari inhibitor integrase yang disetujui untuk digunakan, hanya satu kajian kecil Isentress (raltegravir) menunjukkan bahawa tahap kepatuhan 90% mungkin boleh diterima.
Sekiranya Kehilangan Satu (atau Beberapa) Dos Mengenai Saya?
Hilang dos sekali-sekala atau gagal mengambil dos tepat pada waktunya adalah sesuatu yang berlaku kepada semua orang yang menggunakan ubat kronik. Sebahagian besarnya, ini tidak boleh menimbulkan kebimbangan yang tidak semestinya. Walau bagaimanapun, semakin lama atau lebih kerap berlaku kelewatan ini, semakin kurang ubat-ubatan untuk mengekalkan penindasan virus yang tidak dapat dikesan.
Satu kajian yang dilakukan oleh Institut Penyakit Berjangkit Nasional di Roma menunjukkan bahawa jurang terapi hanya dua hari selama sebulan mengakibatkan peningkatan lima kali ganda kejadian kejadian virus yang dapat dikesan. Penyelidikan yang menyokong pada tahun 2013 telah menunjukkan bahawa walaupun viral load "hampir dapat dikesan" yang berterusan (antara 50 dan 199 salinan / mL) dapat mengakibatkan risiko kegagalan virologi 400% lebih besar.
Begitu juga, penyelidikan dari Hospital Universiti Côte de Nacre di Perancis menunjukkan bahawa jurang yang lebih lama dalam ART meningkatkan kemungkinan kegagalan rawatan, dengan gangguan selama 15 hari yang menyebabkan 50% kemungkinan pemulihan virus.
Dalam urat yang serupa, percubaan Kepatuhan dan Keberkesanan Protease Inhibitor Therapy (AEPIT) mengkaji kesan kesilapan dos masa terhadap aktiviti virus. Menurut penyelidikan, pesakit yang membiarkan masa sehingga tiga jam di kedua-dua sisi waktu dos biasa mereka mempunyai aktiviti virus 300% lebih besar daripada mereka yang telah mengambil ubat tepat pada waktunya.
Jadi Apa Maknanya Ini Bagi Saya?
Tidak ada keraguan bahawa ubat generasi baru lebih mudah digunakan dan ditoleransi, menawarkan "pengampunan" yang lebih besar sekiranya pesakit melewatkan dos yang ganjil. Dan sementara kita jelas menuju ubat yang lebih lama yang memerlukan dos yang lebih jarang, juri masih belum tahu apakah ini menunjukkan perubahan sebenar dalam cadangan pematuhan.
Pada akhirnya, ART didasarkan pada gabungan agen antiretroviral, masing-masing dengan separuh hayat dan farmakokinetik yang berbeza. Sebilangan rejimen mempunyai margin yang lebih kecil untuk kesalahan; yang lain lebih besar. Dari sudut pandangan praktikal, akan menjadi kontraproduktif untuk mengubah tiang tujuan kepatuhan dengan setiap rejimen rawatan.
Sebaliknya, masalah kepatuhan harus ditangani dengan toleransi yang lebih tinggi dari pengubat dan kurang kerisauan dari pesakit yang takut untuk mengakui kekurangan mereka. Sekiranya ada, ia memerlukan interaksi penyedia pesakit yang lebih besar, dengan tujuan dan intervensi khusus untuk memastikan kepatuhan kehidupan nyata yang optimum. Ini mesti merangkumi:
- Penilaian proaktif terhadap halangan kepatuhan sebelum permulaan ART (mis., Jadual kerja, anak-anak, pendedahan, pengasingan, dll.)
- Penilaian dan kerjasama berterusan untuk menangani masalah baru atau yang sedia ada (termasuk kesan sampingan rawatan, masalah keluarga, masalah emosi, dll.)
- Penyederhanaan rejimen rawatan, jika dinyatakan
- Mengatasi faktor yang boleh diubah yang berkaitan dengan kepatuhan yang lemah (mis. Penyalahgunaan bahan, kemurungan, kehilangan tempat tinggal, dll.)
- Penggunaan alat pematuhan (mis., Penyelenggara ubat, alat peringatan) atau sistem sokongan kepatuhan.
Pendek kata, lebih produktif untuk menangani kepatuhan tidak begitu banyak dari segi ’Berapa banyak yang cukup ?, "melainkan sebagai kaedah untuk mengenal pasti alat untuk memastikan bahawa ART adalah bahagian yang berfungsi dan bebas tekanan dari rutin harian seseorang.
Sekiranya ini dapat dicapai, maka persoalan "berapa banyak" mungkin akan hilang sepenuhnya.