Kandungan
Rangkaian penyedia insurans kesihatan adalah sekumpulan penyedia penjagaan kesihatan yang telah berkontrak dengan pembawa insurans kesihatan (melalui HMO, EPO, atau PPO) untuk memberikan perawatan dengan potongan harga dan menerima harga potongan sebagai pembayaran sepenuhnya.Rangkaian rancangan kesihatan merangkumi penyedia penjagaan kesihatan seperti doktor penjagaan primer, doktor khusus, makmal, kemudahan sinar-X, syarikat penjagaan kesihatan di rumah, hospital, penyedia peralatan perubatan, pusat infusi, kiropraktor, doktor haiwan, dan pusat pembedahan pada hari yang sama.
Syarikat insurans kesihatan mahu anda menggunakan penyedia dalam rangkaian mereka untuk dua sebab utama:
- Penyedia ini telah memenuhi standard kualiti rancangan kesihatan.
- Mereka telah bersetuju untuk menerima kadar diskaun yang dirundingkan untuk perkhidmatan mereka, dalam perdagangan untuk jumlah pesakit yang akan mereka terima dengan menjadi sebahagian daripada rangkaian rancangan.
Mengapa Jaringan Rancangan Kesihatan Anda Penting
Anda akan membayar copay dan insurans syiling yang lebih rendah apabila anda mendapat rawatan daripada penyedia dalam rangkaian, berbanding dengan ketika anda mendapatkan rawatan dari penyedia di luar rangkaian, dan kos maksimum dari poket anda akan dibatasi pada tahap lebih rendah.
Sebenarnya, banyak HMO bahkan tidak akan membayar penjagaan yang anda terima dari penyedia di luar rangkaian kecuali dalam keadaan yang meringankan. PPO yang kurang ketat biasanya mengenakan 20% atau 30% insurans untuk penyedia dalam rangkaian dan 50 atau 60% untuk duit penyedia di luar rangkaian dan cenderung mempunyai potongan yang lebih tinggi dan maksimum di luar poket ketika anda berada di luar rangkaian. Dalam beberapa kes, mereka sama sekali tidak membatasi kos di luar poket jika anda melihat penyedia di luar rangkaian (BPR memerlukan rancangan kesihatan untuk membatasi kos di luar poket untuk faedah kesihatan yang penting, tetapi hanya di- rangkaian; tidak ada batasan mengenai seberapa tinggi kos di luar poket jika anda berada di luar rangkaian).
Pembekal dalam rangkaian menagih pelan kesihatan anda secara langsung, hanya mengumpulkan kopay atau jumlah yang dapat dikurangkan dari anda pada masa perkhidmatan (untuk insurans syiling, yang merupakan peratusan dari jumlah keseluruhan-dan bukannya kadar tetap seperti copay dan boleh ditolak-itu secara amnya lebih baik meminta penyedia untuk membayar insurans terlebih dahulu, dan kemudian bil anda akan ditentukan berdasarkan peratusan dari kadar yang dirundingkan yang dimiliki oleh pembawa dengan penyedia).
Walau bagaimanapun, penyedia di luar rangkaian mungkin tidak mengemukakan tuntutan insurans untuk anda. Sebenarnya, ramai yang menghendaki anda membayar keseluruhan bil sendiri dan kemudian mengemukakan tuntutan dengan syarikat insurans anda supaya syarikat insurans dapat membayar anda kembali. Itu banyak wang di muka dari anda, dan jika ada masalah dengan tuntutan tersebut, anda adalah orang yang kehilangan wang.
Penyedia dalam rangkaian tidak dibenarkan mengimbangkan anda. Mereka mesti menerima kadar kontrak, termasuk wang tunai yang dikurangkan, copay dan / atau syiling anda, sebagai pembayaran sepenuhnya atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan syarikat insurans kesihatan anda.
Tetapi kerana penyedia di luar rangkaian tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda, peraturan tersebut tidak berlaku untuk mereka.Di beberapa negeri, penyedia di luar rangkaian boleh mengenakan bayaran kepada anda apa sahaja yang mereka pilih, tidak kira apa yang dikatakan syarikat insurans kesihatan anda adalah bayaran yang munasabah dan biasa untuk perkhidmatan tersebut. Oleh kerana syarikat insurans anda hanya akan membayar peratusan dari bayaran yang munasabah dan biasa (dengan andaian bahawa rancangan anda merangkumi penjagaan di luar rangkaian sama sekali-banyak yang tidak), anda akan berjaga-jaga untuk keseluruhan baki bil dengan penyedia di luar rangkaian. Oleh itu, penyedia dalam rangkaian biasanya merupakan pilihan terbaik.
Perubahan Rangkaian Penyedia Di Bawah BPR
Akta Penjagaan Terjangkau memerlukan rancangan kesihatan untuk melindungi perkhidmatan kecemasan di luar rangkaian dengan pembahagian kos yang sama yang akan mereka gunakan jika penyedia berada dalam rangkaian.
Tetapi tidak ada syarat bahawa bilik kecemasan di luar rangkaian menerima pembayaran peringkat rangkaian rancangan kesihatan anda sebagai pembayaran penuh. Itu bermakna hospital masih dibenarkan mengimbangi bil anda untuk bahagian rawatan kecemasan yang anda terima yang tidak dibayar oleh pembayaran tahap rangkaian rancangan kesihatan anda (anda dapat melihat bagaimana ini dapat terjadi, apabila anda menganggap bahawa rancangan kesihatan berunding lebih rendah caj dengan hospital dalam rangkaian mereka, dan hospital di luar rangkaian mungkin tidak menganggap caj yang lebih rendah itu mencukupi).
Di pasaran individu (insurans kesihatan yang anda beli sendiri, dan bukannya mendapat dari majikan atau dari program kerajaan seperti Medicare atau Medicaid), rangkaian penyedia telah mengecil sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Terdapat pelbagai sebab untuk ini, termasuk:
- Pembawa insurans kesihatan telah menumpukan perhatian untuk mencari penyedia yang menawarkan nilai terbaik.
- Rangkaian yang lebih kecil memberi pembawa lebih banyak daya tawar dari segi harga.
- Rancangan PPO rangkaian luas cenderung menarik pesakit yang sakit, dan kos tuntutan yang dihasilkan lebih tinggi.
- HMO dengan syarat penjaga pintu membantu penanggung insurans mengurangkan kos, berbanding PPO di mana pesakit boleh memilih untuk pergi terus ke pakar kos lebih tinggi.
Syarikat insurans di pasaran individu tidak lagi dapat menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menolak perlindungan kepada orang yang mempunyai keadaan yang sudah ada sebelumnya. Dan liputan yang mesti mereka berikan cukup seragam dan luas, berkat syarat-syarat manfaat kesihatan penting ACA. Pengangkut juga terhad dari segi peratusan dolar premium yang dapat mereka belanjakan untuk kos pentadbiran.
Semua ini membuat mereka tidak mempunyai pilihan untuk bersaing dengan harga. Satu jalan yang masih ada ialah beralih dari rancangan PPO rangkaian luas yang lebih mahal untuk menyempitkan HMO rangkaian. Itu menjadi trend di banyak negeri sejak beberapa tahun kebelakangan ini, dan beberapa negeri tidak lagi mempunyai syarikat penerbangan utama yang menawarkan rancangan PPO di pasaran individu. Bagi pendaftar yang sihat, ini biasanya tidak menjadi masalah, kerana mereka tidak cenderung mempunyai banyak senarai penyedia sedia ada yang ingin mereka gunakan. Tetapi PPO rangkaian yang luas cenderung menarik minat pendaftar yang sakit-walaupun dengan premium yang lebih tinggi-kerana mereka membenarkan akses ke pelbagai pakar dan kemudahan perubatan yang lebih luas. Oleh kerana rancangan kesihatan tidak lagi dapat mendiskriminasi orang yang sakit dengan menafikan liputannya, banyak syarikat penerbangan memilih untuk membatasi rangkaian mereka sebagai gantinya.
Di beberapa negeri, rangkaian berjenjang tersedia, dengan pembahagian kos yang lebih rendah untuk pesakit yang menggunakan penyedia di peringkat pilihan syarikat penerbangan.
Semua ini bermaksud bahawa lebih penting daripada sebelumnya untuk mengkaji perincian rangkaian rancangan kesihatan anda, lebih baik sebelum anda perlu menggunakan liputan anda. Pastikan anda memahami sama ada rancangan anda akan merangkumi penjagaan di luar rangkaian (banyak yang tidak) dan jika mereka mahu, berapa banyak yang akan dikenakan untuk anda. Pastikan anda mengetahui sama ada rancangan anda memerlukan anda mendapatkan rujukan daripada doktor penjagaan utama anda sebelum berjumpa pakar, dan untuk apa perkhidmatan pra-kebenaran diperlukan. Semakin banyak anda mengetahui rangkaian rancangan anda, semakin tertekan apabila anda akhirnya perlu menggunakan liputan anda untuk tuntutan perubatan yang besar.