Kandungan
- Ejen Off-Label: Kisah Pesakit
- Ujian Genetik: Kaedah Pemilihan Pintar
- Kaedah Ujian Genetik
- Selepas Gen Tidak normal Dikesan
Di sebalik semua aspek ini, 28.000 lelaki menderita barah prostat setiap tahun. Dalam kebanyakan kes, kematian berlaku kerana barah akhirnya menjadi tahan terhadap semua rawatan standard yang disenaraikan di atas. Sekiranya ini berlaku, langkah logik seterusnya adalah mempertimbangkan rawatan di luar label seperti ubat-ubatan yang diluluskan oleh FDA untuk jenis kanser lain, misalnya barah buah pinggang atau barah paru-paru. Masalahnya adalah pemilihan di antara begitu banyak pilihan. Sekiranya anda akan mengambil tembakan dalam gelap, senapang mana yang harus anda pilih?
Ejen Off-Label: Kisah Pesakit
Pencarian ejen luar label yang berkesan boleh memberi hasil yang besar sekiranya anda bernasib baik. Dari sudut pandang FDA, ubat yang diluluskan boleh digunakan untuk penggunaan yang tidak disetujui ketika penyedia perkhidmatan kesihatan merasakan bahawa itu secara perubatan sesuai untuk pesakit mereka, sama ada kerana tidak ada ubat yang diluluskan untuk merawat keadaan yang diberikan atau kerana pesakit telah mencuba semua yang diluluskan rawatan tanpa melihat hasilnya.
Izinkan saya menceritakan kisah Bill. Dia pertama kali didiagnosis pada akhir 2010 dengan PSA 4.2 dan skor Gleason 3 + 4 dan dirawat dengan pembedahan untuk membuang prostat. Tanda pertama masalah lebih lanjut adalah bahawa laporan patologinya menunjukkan barah di luar pinggir prostat. Skor Gleasonnya juga ditingkatkan menjadi 4 + 5 = 9, dan PSAnya tidak pernah jatuh ke sifar setelah prostat dikeluarkan.
Pada bulan Mac 2011, dia menjalani radiasi yang diarahkan ke kawasan badan di mana dulu prostat, tetapi PSA hanya tetap rendah untuk jangka waktu yang singkat. Dia kemudian memulakan Lupron, tetapi ketumbuhannya menjadi tahan dalam setahun. Selama tiga tahun berikutnya, dia dirawat dengan ubat-ubatan yang disenaraikan di atas, Provenge, Zytiga, Xtandi, dan Taxotere. Menjelang musim panas 2014, barahnya merebak secara meluas ke seluruh sumsum tulang. Rawatan dengan Xofigo dimulakan pada Februari 2014. Malangnya, dia mengalami kegagalan sumsum tulang yang progresif, perkembangan yang biasa terjadi pada lelaki dengan barah prostat yang tidak terkawal. Pengeluaran sel darah merahnya terganggu sehingga dia hanya dapat terus hidup dengan pemindahan darah bulanan. Ketika Xofigo dihentikan pada bulan Ogos 2014, PSA meningkat menjadi lebih dari 120. Peluang Bill untuk hidup enam bulan lagi adalah kurang dari satu dari 10.
Hingga ke tahap ini, seorang doktor lain menguruskan kesnya. Tepat sebelum dia mengalihkan pengawasan rawatan perubatannya ke pejabat saya, doktornya yang terdahulu telah memulakan Bill dengan menggunakan ubat yang dilabelkan bernama Mekinist. Mekinist adalah pil yang diluluskan oleh FDA untuk melanoma metastatik. Oleh kerana penggunaan untuk kanser prostat (penggunaan di luar label) tidak dilindungi oleh insurans, Bill membeli pil itu sendiri dengan harga $ 10,000 sebulan. Namun, pelaburannya terbayar. Menjelang Disember 2014, PSA turun menjadi 18.96, sumsum tulangnya mula berfungsi semula, dan dia tidak lagi memerlukan pemindahan darah lagi.
Kesihatan Bill bertambah baik sehingga dia kembali ke pekerjaannya sepenuh masa dan bahkan sering melakukan perjalanan dengan keluarganya ke Eropah dan pelbagai tempat di A.S. dalam dua tahun akan datang. Orang Mekin bertoleransi dengan baik tanpa kesan sampingan yang ketara. Malangnya, barah prostatnya akhirnya menjadi tahan terhadap Mekinis dan barahnya mulai berkembang. Usaha intensif kami yang lebih jauh untuk mencari peluru sihir luar label tidak berjaya dan dia meninggal dunia pada awal 2016.
Bill's Mekinist adalah pilihan bertuah yang luar biasa. Setelah menunjukkan tindak balas barah yang begitu hebat, dia bahkan dapat meyakinkan syarikat insuransnya untuk menanggung kosnya. Pencapaian pengampunan barah pada tahap akhir penyakit ini sungguh luar biasa, bukti produk inovatif yang sedang dikembangkan di industri farmaseutikal. Memandangkan banyak ejen baru sedang dikembangkan, kemungkinan untuk memperoleh nasib baik, seperti kes Bill, berulang semakin meningkat.
Ujian Genetik: Kaedah Pemilihan Pintar
Masalahnya sekarang ialah terdapat sebilangan besar agen baru yang disetujui dalam semua jenis kanser. Bagaimana anda tahu ejen mana yang hendak dipilih? Kami telah mencuba memberi Mekinist kepada beberapa pesakit lain, tetapi tanpa faedah anti-barah yang dapat dilihat. Ini tidak menghairankan memandangkan barah prostat bukan penyakit tunggal. Kami telah lama memerhatikan variasi bagaimana pesakit bertindak balas terhadap agen yang berbeza. Walau bagaimanapun, terdapat satu lagi bidang kemajuan teknologi yang pesat yang dapat membantu kita menyusun pesakit untuk mendapatkan terapi tertentu. Munculnya ujian genetik sel tumor akhirnya dapat mengakhiri era memilih rawatan secara rawak.
Ideanya adalah untuk memilih rawatan dengan mengenal pasti profil genetik sel barah dengan penjujukan gen. Pertumbuhan sel yang tidak terkawal, "barah," disebabkan oleh gen yang tidak berfungsi dengan baik. Gen bermutasi tertentu yang berkaitan dengan pertumbuhan sel boleh terkunci dalam posisi "hidup". Mutasi ini dapat dikenal pasti dengan penjujukan gen. Lebih daripada 50 gen telah dikenal pasti bahawa kerosakan pada kanser prostat. Analisis genetik tisu tumor menunjukkan bahawa pada purata sel barah kira-kira empat gen didapati bermutasi. Walau bagaimanapun, bilangan gen jahat yang dikesan boleh berkisar antara satu hingga lebih daripada 10.
Sama menariknya dengan janji pilihan "pintar" seperti ini, masih ada sejumlah cabaran yang harus diatasi. Penjujukan gen secara konsisten dapat mengenal pasti gen yang tidak berfungsi dengan nama, tetapi tidak selalu berfungsi sebenarnya gen. Apabila kita mengetahui fungsinya, kita sering tidak mempunyai ubat khusus untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan oleh gen. Walaupun terdapat ubat aktif untuk merawat gen yang tidak berfungsi pada jenis kanser yang lain, tidak ada jaminan bahawa pemberiannya juga akan berkesan dalam kanser prostat. Sebagai contoh, Mekinist dianggap berkesan dalam mengatasi salah laku gen yang disebutGNAS pada pesakit dengan melanoma. Namun, setakat ini, kami tidak mempunyai data yang menunjukkan bahawa Mekinist akan berkesan untuk pesakit barah prostat denganGNAS.
Kaedah Ujian Genetik
Kami sebenarnya berusaha untuk mendapatkan sel-sel barah untuk ujian genetik di Bill melalui biopsi tulang yang diarahkan untuk imbasan. Malangnya, biopsi tidak berjaya kerana tidak ada sel tumor yang dapat diperoleh. Pengalaman kami dengan biopsi untuk mendapatkan sel-sel tumor dari tulang untuk pengujian genetik pada pesakit barah prostat hanya berhasil di sekitar separuh pesakit di mana kita telah berusaha melakukan biopsi. Sehingga baru-baru ini, biopsi tulang adalah satu-satunya cara untuk mengakses bahan genetik dalam sel tumor. Biopsi tulang, bagaimanapun, membebankan dan tidak selesa memerlukan jarum dengan lubang besar. Nasib baik, teknologi terus maju dengan kadar yang semakin pantas. Terobosan terbaru adalah penemuan bahawa DNA tumor yang dilepaskan ke dalam darah dari sel barah yang mati dapat dikesan dan diuji dengan ujian darah.
Menguji DNA darah jauh lebih mudah daripada melakukan biopsi tulang. Selain faktor kemudahan, DNA dalam darah adalah komposit DNA yang dilepaskan dari semua tumor di seluruh badan. Bahan genetik yang berasal dari biopsi tumor tunggal selalunya tidak akan menceritakan keseluruhan kisahnya kerana barah secara genetik tidak stabil sehingga lokasi barah yang berbeza dari pesakit yang sama mungkin berbeza secara genetik.
Ujian darah untuk DNA tumor kini tersedia secara komersial. Syarikat yang melakukan ujian ini dipanggil Penjaga Kesihatan. Mereka menyebut ujian darah mereka yang menguji gen barah Guardant360. Ujian ini menguji 70 mutasi yang paling biasa yang terdapat pada barah. Kajian telah dilakukan untuk menguji apakah gen tidak normal yang dikesan dalam darah sesuai dengan gen tidak normal yang dikesan oleh biopsi tumor tradisional pada pesakit yang sama. Pemeriksaan darah kelihatan sangat baik.
Selepas Gen Tidak normal Dikesan
Oleh itu, mari kita kembali ke tema utama kita menggunakan maklumat yang diturunkan secara genetik untuk memilih rawatan barah luar pada lelaki dengan barah prostat yang telah menghabiskan pilihan rawatan yang diluluskan oleh FDA mereka. Apabila gen yang tidak normal dikesan terdapat empat kemungkinan hasil:
- Tidak ada terapi yang diketahui berkaitan dengan gen barah tidak normal ini.
- Terdapat rawatan yang diluluskan oleh FDA untuk kanser prostat untuk gen khusus ini
- Terdapat rawatan yang diluluskan oleh FDA yang berfungsi untuk jenis kanser lain (paru-paru, ginjal, melanoma, dan lain-lain) yang mungkin mempunyai aktiviti antikanker pada barah prostat dengan kelainan gen khusus ini.
- Terdapat agen baru yang dinilai untuk kelainan genetik spesifik ini dalam ujian klinikal sama ada pada kanser prostat atau jenis kanser yang lain. Pesakit yang mempunyai jenis mutasi ini lebih cenderung untuk bertindak balas terhadap ejen tertentu ini memandangkan cara tindakan agen yang diketahui.
Dengan merujuk perkara di atas secara praktikal, dua hasil pertama tidak akan banyak membantu pesakit. Khususnya, sehubungan dengan hasil kedua, kebanyakan pesakit yang menjalani ujian genetik untuk kanser prostat telah menghabiskan pilihan rawatan yang disetujui FDA yang berkaitan dengan kanser prostat. Hasil ketiga dan keempat adalah hasil yang mungkin menunjukkan jenis terapi yang sebaliknya akan hilang di latar belakang banyak pilihan label yang perlu dipertimbangkan.
Sangat disayangkan bahawa profil gen Bill tidak pernah dapat diperoleh walaupun ada usaha terbaik kami. Kesan Mekinis pada umur panjang dan kualiti hidupnya sungguh luar biasa. Pada ketika ini, kami tidak tahu sama ada tindak balasnya yang sangat baik berlaku kerana mengalami GNAS yang tidak berfungsi, gen lain atau gabungan gen tertentu. Namun, sekarang dengan akses mudah maklumat genetik melalui ujian darah dengan Guardant360, kita akan dapat mengetahui rawatan mana yang cenderung mendorong tindak balas barah berdasarkan profil genetik setiap pesakit.