Kandungan
DRG, atau kumpulan yang berkaitan dengan diagnostik, adalah bagaimana Medicare dan beberapa syarikat insurans kesihatan mengkategorikan kos kemasukan ke hospital dan menentukan berapa banyak yang harus dibayar untuk penginapan pesakit di hospital. Daripada membayar hospital untuk setiap perkhidmatan tertentu yang diberikan, Medicare atau syarikat insurans swasta akan membayar jumlah yang ditentukan sebelumnya kepada hospital berdasarkan Kumpulan Berkaitan Diagnostik pesakit. Ini merangkumi berbagai metrik yang dirancang untuk mengklasifikasikan sumber daya yang diperlukan untuk merawat pesakit tertentu berdasarkan diagnosis, prognosis, dan pelbagai faktor lain.Sejak tahun 1980-an, sistem DRG telah merangkumi komponen pembayaran untuk pesakit bukan Medicare, dan juga sistem MS-DRG untuk pesakit Medicare. Sistem MS-DRG lebih banyak digunakan, dan inilah yang akan kita fokus dengan artikel ini. Di bawah pendekatan DRG Medicare, Medicare membayar sejumlah hospital yang ditentukan di bawah sistem pembayaran prospektif pesakit (IPPS), dengan jumlah yang tepat berdasarkan DRG atau diagnosis pesakit. [Sistem yang berbeza, yang disebut Pembayaran Prospektif Hospital Rawatan Jangka Panjang Sistem (LTCH-PPS) digunakan untuk hospital rawatan akut jangka panjang, berdasarkan DRG yang berbeza di bawah sistem Kumpulan Berkaitan Diagnosis Penjagaan Jangka Panjang Medicare Severity, atau MS ‑ LTC ‑ DRG.]
Apabila pesakit keluar dari hospital, Medicare akan memberikan DRG berdasarkan diagnosis utama yang menyebabkan kemasukan ke hospital, ditambah hingga 24 diagnosis sekunder. DRG juga dapat dipengaruhi oleh prosedur khusus yang diperlukan untuk merawat pesakit. (kerana dua pesakit dengan keadaan yang sama mungkin memerlukan jenis rawatan yang sangat berbeza). Umur dan jantina pesakit juga dapat dipertimbangkan untuk DRG.
Sekiranya hospital merawat pesakit sambil membelanjakan kurang daripada pembayaran DRG, ia akan menghasilkan keuntungan. Sekiranya hospital membelanjakan lebih daripada pembayaran DRG untuk merawat pesakit, ia akan kehilangan wang.
Latar belakang
Sekiranya anda dimasukkan ke hospital sebelum sistem DRG diperkenalkan pada tahun 1980-an, rumah sakit akan mengirimkan tagihan ke Medicare atau syarikat insurans anda yang merangkumi caj untuk setiap Band-Aid, X-ray, swab alkohol, span, dan aspirin, serta bayaran bilik untuk setiap hari anda berada di hospital.
Ini mendorong hospital untuk membuat anda dimasukkan ke hospital selama mungkin dan melakukan sebanyak mungkin kepada anda semasa anda berada di hospital. Lagipun, semakin lama anda berada di hospital, semakin banyak wang yang dibuat hospital dengan bayaran bilik. Semakin banyak prosedur yang anda lakukan semasa dirawat di hospital, semakin banyak Band-Aids, sinar-X, dan penyapu alkohol yang anda gunakan.
Ketika biaya perawatan kesehatan meningkat, pemerintah mencari cara untuk mengendalikan biaya sambil mendorong hospital untuk memberikan perawatan dengan lebih efisien. Apa yang dihasilkan adalah DRG. Mulai tahun 1980-an, DRG mengubah cara Medicare membayar hospital.
Daripada membayar untuk setiap hari anda berada di hospital dan setiap Band-Aid yang anda gunakan, Medicare membayar satu jumlah untuk kemasukan ke hospital mengikut DRG anda, yang berdasarkan usia, jantina, diagnosis, dan prosedur perubatan yang terlibat dalam penjagaan anda.
Cabaran Medicare
Ideanya adalah bahawa setiap DRG merangkumi pesakit yang mempunyai diagnosis yang serupa secara klinikal, dan yang perawatannya memerlukan sejumlah sumber yang sama untuk dirawat. Sistem DRG dimaksudkan untuk menstandardkan penggantian rumah sakit, dengan mempertimbangkan di mana rumah sakit berada, jenis pasien apa yang dirawat, dan faktor wilayah lainnya.
Pelaksanaan sistem DRG bukan tanpa cabarannya. Metodologi penggantian telah mempengaruhi garis bawah banyak hospital swasta, menyebabkan beberapa menyalurkan sumber mereka ke perkhidmatan yang mendapat keuntungan lebih tinggi.
Untuk mengatasi hal ini, Akta Penjagaan Mampu (ACA) memperkenalkan pembaharuan pembayaran Medicare, termasuk pembayaran gabungan dan Organisasi Penjagaan Bertanggungjawab (ACO). Namun, DRG tetap menjadi kerangka struktur sistem pembayaran hospital Medicare.
Cara Pembayaran DRG Dikira
Medicare bermula dengan mengira kos purata sumber daya yang diperlukan untuk merawat pesakit Medicare dalam DRG tertentu, yang merangkumi diagnosis primer, diagnosis sekunder dan komorbiditi, prosedur perubatan yang diperlukan untuk merawat pesakit, dan usia dan jantina pesakit. Kadar asas itu kemudian diselaraskan berdasarkan pelbagai faktor, termasuk indeks upah untuk kawasan tertentu (sebuah hospital di NYC membayar gaji lebih tinggi daripada sebuah hospital di Kansas luar bandar, misalnya, dan itu tercermin dalam kadar pembayaran yang diterima oleh setiap hospital untuk DRG yang sama).
Untuk hospital di Alaska dan Hawaii, bahkan bahagian pembayaran asas DRG yang tidak sesuai disesuaikan dengan faktor kos sara hidup. Terdapat juga penyesuaian pembayaran asas DRG jika hospital merawat sebilangan besar pesakit yang tidak diinsuranskan atau jika itu adalah hospital pengajaran.
Kos DRG asas dikira semula setiap tahun dan dilepaskan ke hospital, syarikat insurans, dan penyedia kesihatan lain melalui Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS).
Kesan DRG pada Penjagaan Kesihatan
Sistem pembayaran DRG mendorong hospital menjadi lebih cekap dalam merawat pesakit dan menghilangkan insentif untuk hospital untuk merawat pesakit secara berlebihan. Namun, ini adalah pedang bermata dua kerana hospital kini ingin mengeluarkan pesakit secepat mungkin dan kadang-kadang dituduh membuang pesakit ke rumah sebelum mereka cukup sihat untuk pulang ke rumah dengan selamat.
Medicare ada peraturan yang menghukum hospital dalam keadaan tertentu jika pesakit dimasukkan semula dalam 30 hari. Ini bertujuan untuk mencegah pemberhentian awal, latihan yang sering digunakan untuk meningkatkan kadar pergantian penghuni tempat tidur.
Selain itu, di beberapa DRG, hospital harus berkongsi sebahagian dari pembayaran DRG dengan kemudahan pemulihan atau penyedia rawatan kesihatan di rumah jika ia mengeluarkan pesakit ke pusat pemulihan pesakit dalam atau dengan sokongan kesihatan di rumah.
Oleh kerana pesakit dapat keluar dari hospital lebih awal dengan perkhidmatan kemudahan pemulihan pesakit dalam atau rawatan kesihatan di rumah, hospital ingin sekali melakukannya kerana kemungkinan besar akan memperoleh keuntungan dari pembayaran DRG. Walau bagaimanapun, Medicare meminta pihak hospital untuk berkongsi sebahagian dari pembayaran DRG dengan kemudahan pemulihan atau penyedia rawatan kesihatan di rumah untuk mengimbangi kos tambahan yang berkaitan dengan perkhidmatan tersebut.
Pembayaran IPPS berdasarkan DRG pesakit Medicare juga merangkumi perkhidmatan pesakit luar yang diberikan oleh hospital (atau entiti milik hospital) kepada pesakit dalam tiga hari sebelum dimasukkan ke hospital. Perkhidmatan pesakit luar biasanya dilindungi di bawah Medicare Bahagian B, tetapi ini adalah pengecualian dari peraturan tersebut, kerana pembayaran IPPS berasal dari Medicare Bahagian A.
Bagaimana DRG Menentukan Apa Yang Dibayar Hospital