Kandungan
Salah satu keanehan terbesar dalam rawatan kecemasan bradikardia simptomatik adalah kecenderungan untuk melangkau pentadbiran atropin dan melompat terus ke arah luar. Ini adalah pilihan biasa di kalangan paramedik. Pemikirannya adalah bahawa atropin menyebabkan peningkatan permintaan oksigen sehingga memberikan tekanan yang tidak semestinya pada otot jantung dan boleh menyebabkan infark miokard. Sebaliknya, pemikirannya berlaku, gunakan rentak transkutan untuk meningkatkan degupan jantung tanpa kesan buruk atropin.Tanpa memasuki perbahasan mengenai apakah itu adalah pilihan yang tepat atau tidak, penting untuk mengenali perangkap menggunakan rentak transkutan luaran. Jauh dari ubat mujarab. Ini adalah prosedur frekuensi rendah dengan ketajaman tinggi yang membawa lebih banyak kekeliruan kepada keadaan kecemasan. Untuk mempercepat pesakit dalam bradikardia simptomatik, seseorang harus memastikan mereka memahami sepenuhnya mekanik dan penggunaan klinikal alat pacu jantung transkutan luaran.
Sejarah Pacing
Pertama sekali, alat pacu jantung telah wujud selagi jantung manusia berada di sekitar. Ia dilengkapi dengan alat pacu jantung semula jadi-memang, setiap sel otot jantung dapat memenuhi peranan ini jika perlu-tetapi penggunaan elektrik untuk mencetuskan kontraksi jantung sudah ada sejak akhir 1700-an, walaupun pada katak.
Perentak jantung terapeutik melanda tempat klinikal pada pertengahan tahun 1900-an dan semakin kecil sejak itu. Terdapat alat pacu jantung yang dapat ditanamkan yang digunakan untuk pesakit dengan aritmia jantung kronik. Penggunaan alat pacu jantung luaran transkutan yang menggunakan elektrod yang tertanam di tampalan pelekat telah digunakan di dalam dan di luar hospital sejak tahun 1985.
Mesin
Terdapat beberapa jenama dan model alat pacu jantung luaran transkutan, tetapi semuanya mengikut reka bentuk asas yang sama. Monitor jantung yang mampu sekurang-kurangnya elektrokardiogram satu paparan (ECG) asas, berterusan dan berpasangan dengan alat pacu jantung yang disertakan dengan dua elektrod. Elektrod biasanya disisipkan ke dalam pelekat pelekat pra-gel yang sekali digunakan. Dalam kebanyakan model moden, bahagian alat pacu jantung dan pad berganda sebagai defibrilator.
Sebilangan besar ini juga dilengkapi dengan pencetak untuk merakam irama EKG pesakit dan sebarang percubaan untuk memacu atau mendefibrilasi. Banyak alat yang mampu melakukan pemantauan tanda vital lain, seperti tekanan darah non-invasif (NIBP), oksimetri nadi, capnografi pasang surut, dan lain-lain. Terdapat beberapa muslihat yang boleh kita lakukan dengan menggunakan tanda-tanda vital yang lain untuk membantu mengenal pasti kadar yang betul.
Alat pacu jantung transkutan mempunyai dua pemboleh ubah yang harus dikawal oleh pengasuh: kekuatan dorongan elektrik dan kadar impuls per minit. Kadarnya cukup jelas. Ini adalah rawatan untuk bradikardia simptomatik, jadi penetapan kadarnya harus lebih cepat daripada aritmia pesakit. Biasanya, kita menembak dengan angka sekitar 80 per minit. Ini berbeza mengikut lokasi, jadi pastikan untuk memeriksa dengan pengarah perubatan anda untuk mendapatkan petunjuk mengenai kadar laju yang betul.
Kekuatan impuls elektrik diukur dalam miliamper (miliamp bagi mereka yang tahu). Ia memerlukan jumlah tenaga minimum untuk menembusi ambang pesakit untuk mencetuskan kontraksi. Ambang batas itu berbeza bagi setiap pesakit dan kesalahan yang paling biasa dalam menggunakan alat pacu jantung transkutan adalah gagal meningkatkan tenaga dengan cukup tinggi. Untuk membuat keadaan menjadi lebih rumit, terdapat ambang yang berbeza untuk laluan pengaliran jantung dan otot jantung yang sebenarnya, yang bermaksud ECG mungkin melihat seperti alat pacu jantung berfungsi, tetapi otot jantung sebenarnya tidak bertindak balas.
Memasang Peranti
Setiap model berbeza dan sangat penting setiap pengasuh menghabiskan masa untuk membiasakan dirinya dengan peranti yang akan digunakannya di lapangan. Walaupun begitu, prosedurnya sangat serupa di pelbagai jenama.
Pad pacer mesti dipasang bersama dengan elektrod pemantauan. Apabila alat pacu jantung dan defibrilator transkutan adalah alat yang berasingan, pembalut pacer harus diletakkan di luar tempat pengayuh defibrilator jika berlaku serangan jantung, masalah yang sah ketika bermain-main dengan sistem konduksi jantung pesakit. Sekarang bahawa pacu jantung transkutan berganda sebagai defibrilator, tampalan sering diletakkan sama untuk kedua-dua kegunaan. Sekali lagi, ikuti arahan pengeluar.
Pesakit mesti disambungkan ke monitor jantung. Ini sangat penting. Bagi mereka yang sudah biasa dengan cara kerja kebanyakan alat defibrilator jantung manual, adalah kesalahan biasa untuk menganggap bahawa elektrod alat pacu jantung (pad pacer) juga dapat memantau irama jantung pesakit. Begitulah cara kerja defibrilator, tetapi defibrilator memberikan satu kejutan dan kemudian kembali untuk memantau irama. Alat pacu jantung transkutan terus menerus memberikan impuls dan tidak benar-benar berpeluang untuk memantau apa pun melalui alat pacu.
Pastikan monitor ECG diatur untuk membaca petunjuk melalui elektrod pemantauan dan bukan melalui pad pacer. Kerana kombinasi defibrillator / alat pacu jantung menggunakan patch yang sama untuk kedua-dua terapi elektrik, sangat mudah untuk menetapkannya dengan tidak betul. Sekiranya ia disetel untuk membaca alas, banyak peranti tidak akan berfungsi ketika mondar-mandir dicuba.
Menduduki Pesakit
Setelah peranti diaplikasikan dan diaktifkan dengan betul, cari lonjakan pacer pada jejak ECG. Setelah kita memilikinya, sudah tiba masanya untuk mengejar pesakit:
- Tetapkan kadar pada rentak yang dikehendaki setiap minit. Sebilangan besar peranti lalai dengan kadar antara 70-80, tetapi kadarnya dapat disesuaikan oleh pengasuh.
- Tingkatkan tahap tenaga sehingga impuls mencetuskan kompleks QRS, yang dikenali sebagai menangkap. Monitor ECG akan menunjukkan lonjakan yang kuat untuk setiap dorongan dan ketika setiap lonjakan diikuti segera oleh kompleks QRS, penangkapan dicapai (lihat gambar di atas).
- Rasa nadi radial. Pasti ada jejari nadi untuk setiap kompleks QRS, atau perkara ini tidak membantu. Sekiranya pesakit tidak menyempurnakan nadi radial, tekanan darah masih terlalu rendah untuk dapat bertahan.
- Menambah tenaga 10 miliamp melepasi titik penangkapan. Ini mengurangkan kemungkinan kehilangan tangkapan di masa depan.
Setelah alat pacu jantung berfungsi dan keadaan pesakit bertambah baik, pertimbangkan ubat penenang. Perkara ini menyakitkan seperti orang gila. Terdapat banyak pengecutan otot rangka dinding dada dengan setiap dorongan. Pesakit boleh bertoleransi selama beberapa minit, tetapi tidak terlalu lama. Sekiranya ini berlaku di lapangan, pesakit masih harus dibawa ke hospital sebelum sesuatu yang lebih invasif (dan kurang menyakitkan) dapat menggantikan alat pacu jantung transkutan.
Perangkap Laju Transkutan
Tiga perkataan: Tangkap! Menangkap! Menangkap! Kesalahan yang paling biasa yang saya saksikan dalam aplikasi alat pacu jantung transkutan di luar hospital adalah kegagalan menangkapnya. Sebab terbesar adalah salah membaca ECG dan mempercayai bahawa penangkapan telah berlaku.
Apabila lonjakan pacer nampaknya memukul tepat sebelum kompleks QRS, nampaknya alat itu membantu (lihat gambar di atas). Terdapat beberapa petunjuk untuk membantu mengelakkan kesilapan ini:
- Bandingkan irama pra-langkah dengan apa yang dipercayai oleh pengasuh adalah irama "serentak". Penangkapan yang benar akan menunjukkan pembentukan kompleks QRS yang berbeza kerana titik fokus dorongan datang dari tempat yang berbeza (tompokan raksasa di dada yang sebesar jantung dan bukannya beberapa lokasi tepat di sepanjang jalur konduksi jantung). Sekiranya pembentukan QRS tidak berubah, penangkapan sangat tidak mungkin.
- Sekiranya lonjakan pacer melebihi kompleks QRS, kita belum dapat menangkap. Dalam gambar di atas, terdapat tiga lonjakan, tetapi hanya dua kompleks QRS di bahagian jalur tanpa tangkapan.
- Sekiranya lonjakan pacer berada pada jarak berubah dari kompleks QRS, tidak ada tangkapan.
- Sekiranya tenaga di bawah 40 miliamp untuk pesakit dewasa, sangat mustahil penangkapan dapat berlaku. Sebilangan besar pesakit mempunyai ambang di atas tahap ini. Naikkan kedudukannya. Sebilangan besar peranti meningkatkan tenaga dalam kenaikan lima atau sepuluh miliamp.
QRS untuk setiap lonjakan; eureka! Kami mempunyai tangkapan!
Tidak begitu pantas ... adakah kita mempunyai denyutan nadi? Penangkapan elektrik dikenal pasti pada ECG, tetapi fizikal penangkapan dinilai melalui tanda-tanda penting. Kesalahan kedua yang paling biasa saya lihat ialah kegagalan mengesahkan tangkapan fizikal. Cari tanda-tanda ini:
- Nadi radial untuk setiap QRS adalah petunjuk terbaik. Ini memberitahu pengasuh bahawa setiap pengecutan jantung mencapai tekanan darah sistolik sekurang-kurangnya 80-90 mmHg.
- Peretasan bagi pesakit yang sukar adalah melihat bentuk gelombang oksimetri nadi. Sekiranya bentuk gelombang sepadan dengan kadar QRS-yang mesti jadilah kadar yang ditetapkan pada peranti, atau kami tidaksungguh mempunyai tangkapan-maka kita tahu jantung berkontraksi dengan setiap QRS. Ambil tekanan darah untuk melihat apakah tekanannya dapat dikekalkan. Sekiranya rendah, bolus cecair dapat membantu menyelesaikan masalahnya. Pastikan anda mendapatkan nasihat perubatan.
Elakkan menggunakan nadi karotid sebagai petunjuk penangkapan fizikal. Kontraksi otot rangka yang datang dengan rentak transkutan menjadikannya sukar untuk mengenal pasti denyutan karotid. Mereka ada di sana, tetapi mungkin tidak secepat pacer, itulah sebabnya untuk memeriksa nadi di tempat pertama.
Akhir sekali, atasi kesakitan. Sekurang-kurangnya ada satu contoh pesakit yang mengalami luka bakar dari pacer pad dan pesakit hampir secara keseluruhan mengadu sakit akibat rangsangan otot rangka dengan rentak transkutan.