Kandungan
Penolakan insurans kesihatan berlaku apabila syarikat insurans kesihatan anda enggan membayar sesuatu.Juga dikenali sebagai penolakan tuntutan, syarikat insurans anda boleh menolak untuk membayar rawatan, ujian, atau prosedur setelah anda melakukannya atau semasa anda meminta pra-kebenaran sebelum anda menerima perkhidmatan perawatan kesihatan.
Mengapa Penanggung Kesihatan Mengeluarkan Penolakan
Terdapat ratusan alasan rancangan kesihatan mungkin menolak pembayaran perkhidmatan kesihatan. Beberapa sebabnya mudah dan agak mudah untuk diperbaiki, sementara beberapa alasan lebih sukar untuk ditangani.
Sebab umum penolakan insurans kesihatan termasuk:
Kesalahan kertas kerja atau gabungan
Contohnya, pejabat doktor anda mengemukakan tuntutan untuk John Q. Public, tetapi syarikat insurans anda telah menyenaraikan anda sebagai John O. Public.
Soalan mengenai keperluan perubatan
Penanggung insurans percaya bahawa perkhidmatan yang diminta tidak diperlukan secara perubatan. Terdapat dua kemungkinan sebab untuk ini:
- Anda sebenarnya tidak memerlukan perkhidmatan yang diminta.
- Anda memerlukan perkhidmatan itu, tetapi anda tidak meyakinkan syarikat insurans kesihatan anda untuk itu. Mungkin anda dan doktor anda perlu memberikan lebih banyak maklumat mengenai mengapa anda memerlukan perkhidmatan yang diminta.
Kawalan kos
Syarikat insurans mahu anda mencuba pilihan lain, biasanya lebih murah, terlebih dahulu. Dalam kes ini, berkali-kali perkhidmatan yang diminta akan diluluskan jika anda mencuba pilihan yang lebih murah terlebih dahulu dan tidak berfungsi (terapi langkah untuk ubat preskripsi adalah contoh biasa).
Perkhidmatan ini tidak dilindungi oleh rancangan anda
Perkhidmatan yang diminta bukanlah faedah yang dilindungi. Perkara ini biasa berlaku seperti pembedahan kosmetik atau rawatan yang tidak disetujui oleh FDA. Adalah biasa juga jika anda membeli pelan yang tidak diatur oleh peraturan Akta Penjagaan Terjangkau (seperti rancangan kesihatan jangka pendek atau pelan ganti rugi tetap) dan dengan itu tidak perlu merangkumi perkhidmatan yang mungkin anda harapkan kesihatan merancang untuk merangkumi perkara-perkara seperti ubat preskripsi, penjagaan kesihatan mental, penjagaan bersalin, dll.
Masalah rangkaian pembekal
Bergantung pada bagaimana sistem perawatan terkelola rancangan kesihatan anda disusun, anda mungkin hanya mempunyai liputan untuk perkhidmatan yang diberikan oleh doktor dan kemudahan yang merupakan sebahagian daripada rangkaian penyedia rancangan anda. Sekiranya anda meminta kebenaran terlebih dahulu agar perkhidmatan dapat dilakukan oleh penyedia di luar rangkaian, syarikat insurans mungkin menolak kebenaran tetapi bersedia mempertimbangkannya jika anda memilih penyedia penjagaan kesihatan yang lain.
Sebagai pilihan, anda mungkin cuba meyakinkan syarikat insurans bahawa penyedia pilihan anda adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan perkhidmatan ini. Dalam hal ini, mereka dapat membuat pengecualian dan memberikan perlindungan (ketahuilah bahawa penyedia boleh mengimbangi bil anda untuk perbezaan antara apa yang dibayar oleh syarikat insurans anda dan apa yang dikenakan oleh penyedia, kerana penyedia ini belum menandatangani perjanjian rangkaian dengan syarikat insurans anda) .
Tiada butiran
Mungkin maklumat yang diberikan tidak mencukupi dengan tuntutan atau permintaan pra-kebenaran. Sebagai contoh, anda telah meminta MRI kaki anda, tetapi pejabat doktor anda tidak menghantar maklumat mengenai apa yang salah dengan kaki anda.
Anda tidak mematuhi peraturan rancangan kesihatan anda
Katakan rancangan kesihatan anda menghendaki anda mendapatkan pra-kebenaran untuk ujian bukan kecemasan tertentu. Anda telah menjalani ujian tanpa mendapat pra-kebenaran daripada syarikat insurans anda. Syarikat insurans anda mempunyai hak untuk menolak pembayaran untuk ujian tersebut-walaupun anda benar-benar memerlukannya-kerana anda tidak mematuhi peraturan rancangan kesihatan.
Dalam keadaan bukan kecemasan, pertaruhan terbaik anda adalah dengan menghubungi syarikat insurans anda sebelum menjadualkan prosedur perubatan, untuk memastikan anda mengikuti peraturan yang mereka ada mengenai rangkaian penyedia, kebenaran sebelumnya, terapi langkah, dll.
Apa yang Perlu Dilakukan Mengenai Penolakan
Sama ada rancangan kesihatan anda menolak tuntutan untuk perkhidmatan yang telah anda terima atau menolak permintaan pra-kebenaran, mendapatkan penolakan itu mengecewakan. Tetapi penolakan tidak bermaksud anda tidak dibenarkan mempunyai perkhidmatan kesihatan tertentu. Sebaliknya, ini bermaksud bahawa syarikat insurans anda tidak akan membayar perkhidmatan tersebut, atau anda perlu membuat banding atas keputusan tersebut dan berpotensi untuk menanggungnya sekiranya rayuan anda berjaya.
Sekiranya anda bersedia membayar sendiri rawatan tersebut, anda mungkin akan dapat perkhidmatan kesihatan tanpa berlengah lagi.
Sekiranya anda tidak mampu membayar di luar poket, atau jika anda tidak mahu, anda mungkin ingin melihat punca penolakan untuk mengetahui apakah anda boleh membatalkannya. Proses ini disebut mengajukan banding atas penolakan, dan dapat dilakukan bersamaan dengan penolakan izin sebelumnya atau penolakan tuntutan pasca perkhidmatan.
Semua rancangan kesihatan memiliki proses untuk mendapatkan penolakan yang menarik, yang dikodifikasikan oleh Akta Penjagaan Terjangkau. Proses banding akan dijelaskan dalam maklumat yang anda terima apabila anda diberitahu bahawa tuntutan atau permintaan pra-kebenaran anda telah ditolak . Ikuti proses rayuan rancangan kesihatan anda dengan teliti. Simpan rekod yang baik tentang setiap langkah yang telah Anda ambil, saat Anda mengambilnya, dan dengan siapa Anda berbicara jika melakukan sesuatu di telefon.
Sekiranya anda tidak dapat menyelesaikan masalah dengan bekerja secara dalaman dalam rancangan kesihatan anda, anda boleh meminta semakan luaran penolakan tersebut. Ini bermaksud agensi kerajaan atau pihak ketiga yang berkecuali akan menyemak penolakan tuntutan anda.