Kandungan
- Sunat sebagai Pencegahan: Jalan Sehala?
- Menimbang Bukti
- Kemungkinan Mekanisme Biologi untuk Pengurangan Penularan
- Keberkesanan Program di Afrika
- Adakah Sunat sebagai Pencegahan Berlaku di A.S.?
Satu siri percubaan terkawal secara rawak yang dilakukan di Afrika dari tahun 2005 hingga 2007 telah menunjukkan bahawa VMMC dapat mengurangkan risiko penularan vagina-ke-zakar di mana sahaja dari 51% hingga 60%.
Berdasarkan kesimpulan percubaan ini, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) dan Program Bersama PBB mengenai HIV / AIDS (UNAIDS) mengeluarkan cadangan pada tahun 2007 yang menyatakan:
"Berkhatan lelaki harus diakui sebagai strategi penting tambahan untuk pencegahan HIV yang diperoleh secara heteroseksual pada lelaki ... (tetapi) tidak boleh menggantikan kaedah pencegahan HIV yang diketahui."
Pada tahun 2011, lebih daripada 1.3 juta VMMC telah dilakukan, terutama di Afrika Timur dan Selatan di mana kadar prevalensi orang dewasa dapat mencapai setinggi 26%.
Sunat sebagai Pencegahan: Jalan Sehala?
Sebaliknya, banyak kajian yang sama menunjukkan bahawa berkhatan lelaki tidak memberikan manfaat perlindungan yang sama kepada pasangan wanita yang tidak dijangkiti dalam hubungan serodiscordant. Terdapat beberapa kemungkinan penyebab anomali ini - termasuk kerentanan biologi yang melekat pada wanita dan, dalam beberapa keadaan, hubungan seks pramatang sebelum luka berkhatan sembuh sepenuhnya.
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahawa berkhatan akan mengurangkan risiko jangkitan pada lelaki yang melakukan hubungan seks dengan lelaki (MSM), di mana laluan utama jangkitan adalah seks dubur. Sama ada berkhatan boleh memberi manfaat perlindungan pada lelaki yang melakukan hubungan seks dubur dengan pasangan wanita tetap tidak dapat disimpulkan.
Perbahasan yang semakin memicu adalah kenyataan bahawa sunat tampaknya tidak mempengaruhi kadar penularan HIV di negara maju seperti yang berlaku pada populasi umum yang tinggi seperti Afrika sub-Sahara.
Berdasarkan sebilangan besar bukti, WHO / UNAIDS merangka pendekatan strategik dengan menyatakan:
"Dampak kesihatan awam yang berpotensi besar adalah pada keadaan di mana HIV hiperendemik (prevalensi HIV pada populasi umum melebihi 15%), menyebar terutama melalui penularan heteroseksual, dan di mana sebilangan besar lelaki (misalnya lebih besar daripada 80%) tidak disunat . "
Pada tahun 2011, UNAIDS melaporkan bahawa kadar prevalensi orang dewasa di sub-Sahara Afrika adalah antara 10% (di Malawi) dan 26% (di Swaziland). Sebagai perbandingan, kadar prevalensi orang dewasa di A.S. meningkat sekitar 0.6%.
Menimbang Bukti
Antara tahun 1989 dan 2005, sejumlah kajian pemerhatian di Afrika menyatakan hubungan antara peratusan lelaki yang disunat dalam populasi berisiko tinggi dan kadar jangkitan HIV yang lebih rendah. Walaupun beberapa hasilnya menarik - termasuk kajian kohort besar di Uganda yang menunjukkan kemungkinan jangkitan 42% lebih sedikit pada lelaki yang disunat - terdapat hampir sama banyak kajian yang bertanding dengan hasilnya atau mempersoalkan kesimpulan penulis.
Pada tahun 2005, tinjauan sistematik terhadap 35 kajian pemerhatian mengesahkan hubungan antara peningkatan kadar berkhatan dan penurunan kadar penghantaran wanita ke lelaki. Namun, bukti tersebut dianggap tidak mencukupi untuk menjamin penggunaan sunat sebagai alat pencegahan berdasarkan populasi.
Dari tahun 2005 hingga 2007, satu siri percubaan terkawal secara rawak yang dilakukan di tiga negara Afrika akhirnya memberikan bukti yang relevan secara statistik untuk menyokong praktik ini.
- Dalam Kenya, 2.784 lelaki berusia antara 18 dan 24 tahun direkrut untuk kajian yang diketuai oleh University of Illinois. Percubaan itu dihentikan sebelum waktunya ketika berkhatan terbukti mempunyai khasiat 53% dalam mencegah penularan HIV.
- Dalam Afrika Selatan, 3.273 lelaki berusia antara 16 dan 24 tahun dimasukkan dalam percubaan yang dibiayai oleh Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Percubaan ditamatkan setelah 17 bulan setelah hasil sementara menunjukkan 60% lebih sedikit jangkitan pada kumpulan yang disunat.
- Dalam Uganda, 4,996 lelaki antara 15 dan 49 direkrut untuk percubaan yang dijalankan oleh John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Percubaan juga dihentikan sebelum waktunya setelah menunjukkan keberkesanan sebanyak 51%.
Walaupun analisis meta sebahagian besarnya menyokong penemuan dalam konteks wabak Afrika, ada yang mempertanyakan apakah cabaran pelaksanaan - termasuk penggunaan kondom yang berkurang dan penyingkiran tingkah laku - belum dapat ditangani sepenuhnya.
Kemungkinan Mekanisme Biologi untuk Pengurangan Penularan
Beberapa kajian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahawa bakteria bakteria di bawah kulup mungkin menjadi penyebab peningkatan risiko penularan pada lelaki yang tidak berkhatan. Penyelidikan menunjukkan bahawa populasi bakteria yang padat dapat mengubah apa yang disebut sel Langerhans di permukaan kulit menjadi "pengkhianat" untuk pertahanan imun mereka sendiri.
Biasanya, sel Langerhans berfungsi dengan menangkap dan mengangkut mikroba menyerang ke sel-sel imun (termasuk sel CD4), di mana sel-sel tersebut disiapkan untuk dinetralkan. Walau bagaimanapun, apabila beban bakteria meningkat, seperti yang berlaku di bawah kulup, tindak balas keradangan berlaku dan sel-sel Langerhans benar-benar menjangkiti sel-sel dengan mikroba yang menyakitkan daripada hanya memaparkannya.
Dengan mengitikkan zakar, bakteria anaerob di bawah kulup tidak dapat berkembang, sehingga mengurangkan tindak balas keradangan. Penyelidikan lebih lanjut boleh menyebabkan pengembangan agen mikrobisida atau strategi bukan pembedahan lain untuk meneutralkan kesannya.
Keberkesanan Program di Afrika
Pemodelan matematik oleh WHO, UNAIDS, dan Pusat Pemodelan dan Analisis Epidemiologi Afrika Selatan (SACEMA) menunjukkan bahawa, dalam keadaan prevalensi tinggi di mana seks heteroseksual adalah kaedah penularan utama, satu jangkitan baru akan dihindari untuk setiap lima lelaki yang baru disunatkan. Secara teori, jika 90% lelaki disunat di dalam populasi ini, terdapat kemungkinan penurunan jangkitan wanita sekitar 35% hingga 40% (disebabkan oleh kadar jangkitan masyarakat yang lebih rendah).
Analisis keberkesanan kos telah menunjukkan bahawa, dengan mengelakkan jangkitan ini, beban sistem penjagaan kesihatan dapat dikurangkan secara mendalam. Satu kajian di Provinsi Gauteng di Afrika Selatan-di mana kadar jangkitan lebih dari 15%-menunjukkan bahawa kos 1,000 sunat lelaki (kira-kira $ 50,000) dapat menghasilkan penjimatan kos seumur hidup lebih dari $ 3,5 juta dalam ubat antiretroviral sahaja, belum lagi langsung kos perubatan dan / atau kemasukan ke hospital.
Namun, ada yang berpendapat bahawa perhitungannya terlalu optimis, sementara satu kajian (diperdebatkan secara luas) menegaskan bahawa pelaksanaan program kondom percuma adalah 95 kali lebih efektif dari segi khatan dalam mencegah jangkitan HIV.
Pada tahun 2013, WHO meluluskan penggunaan Prepex, alat berkhatan lelaki bukan pembedahan pertama. Lingkaran elastik fleksibel tidak memerlukan anestetik dan dilekatkan terus ke kulup, sehingga memutuskan bekalan darah. Dalam masa kira-kira seminggu, tisu kulup mati dapat dikeluarkan tanpa luka atau jahitan terbuka. Teknologi baru ini diharapkan dapat meningkatkan bilangan VMMC sebanyak 27 juta pada tahun 2020.
Adakah Sunat sebagai Pencegahan Berlaku di A.S.?
Dari sudut pandangan kesihatan awam, penting untuk diperhatikan bahawa tidak ada badan global yang pernah menganjurkan berkhatan lelaki sejagat sebagai pilihan pencegahan HIV. Jelas, terdapat perbezaan utama dalam dinamika wabak Afrika berbanding dengan negara maju, terutamanya kerana lebih daripada 60% jangkitan baru di A.S. adalah di antara MSM.
Selain itu, kesan negatif terhadap wanita-yang sudah rentan disebabkan oleh faktor biologi dan sosioekonomi-dilihat lebih besar daripada kemungkinan manfaat pelaksanaan skala besar, bahkan pada masyarakat berisiko di mana kadar prevalensi heteroseksual tinggi. Malah ada yang percaya bahawa mesej yang disasarkan mengenai khitan akan memberi kesan negatif yang tidak seimbang kepada masyarakat di mana stigmatisasi sudah tinggi dan penggunaan kondom secara konsisten turun di bawah 50%.
Walaupun begitu, sebilangan kajian menunjukkan bahawa sunat neonatal dapat mengurangkan risiko seumur hidup lelaki A.S. untuk HIV yang dijangkiti heteroseksual sebanyak 20%. Pada tahun 2012, American Academy of Pediatrics mengeluarkan pernyataan dasar yang dikemas kini yang menunjukkan bahawa "manfaat kesihatan sunat lelaki yang baru lahir melebihi risiko dan manfaat prosedur membenarkan akses ke prosedur ini bagi keluarga yang memilihnya." Antara faedah yang disenaraikan adalah pencegahan jangkitan saluran kencing, barah zakar, dan penularan jangkitan menular seksual, termasuk HIV.
Sebilangan besar doktor dan pihak berkuasa kesihatan mengambil sikap tidak berat sebelah dalam hal sunat lelaki dewasa elektif, dengan menekankan bahawa ia berkurang daripada menghilangkan risiko penularan HIV dari vagina-zakar. Tidak ada cadangan di A.S. untuk penggunaan sunat lelaki secara sukarela untuk mengurangkan risiko penularan pada lelaki.