Jumlah yang dibenarkan pada Penyata Insurans Kesihatan

Kandungan

• Jumlah yang Dibolehkan Dengan Penjagaan Dalam Rangkaian
• Jumlah yang Dibolehkan Dengan Penjagaan Di Luar Rangkaian

Apabila anda melayari istilah jumlah yang dibenarkan mengenai penjelasan faedah insurans kesihatan anda, ia boleh menyebabkan kekeliruan. Ini adalah jumlah keseluruhan yang difikirkan oleh syarikat insurans kesihatan anda bahawa penyedia penjagaan kesihatan anda harus dibayar untuk rawatan yang diberikannya. Jumlah yang dibenarkan ditangani secara berbeza jika anda menggunakan penyedia dalam rangkaian daripada jika anda menggunakan penyedia di luar rangkaian.

Jumlah yang Dibolehkan Dengan Penjagaan Dalam Rangkaian

Sekiranya anda menggunakan penyedia yang berada dalam rangkaian dengan rancangan kesihatan anda, jumlah yang dibenarkan adalah harga potongan rancangan kesihatan penjagaan terurus yang anda rundingkan terlebih dahulu untuk perkhidmatan tersebut. Biasanya, penyedia dalam rangkaian akan menagih lebih daripada jumlah yang dibenarkan, tetapi dia hanya akan dibayar dengan jumlah yang dibenarkan. Anda tidak perlu membuat perbezaan antara jumlah yang dibenarkan dan jumlah sebenar yang ditagih semasa anda menggunakan penyedia dalam rangkaian; pembekal anda hanya perlu menuliskan apa sahaja bahagian dari jumlah yang ditagih melebihi jumlah yang dibenarkan. Itulah salah satu perlindungan pengguna yang disertakan dengan menggunakan penyedia dalam rangkaian.

Namun, ini tidak bermaksud anda tidak akan membayar apa-apa. Anda membayar sebahagian daripada jumlah yang dibenarkan dalam bentuk pembayaran balik, insurans syiling, atau potongan. Penanggung insurans kesihatan anda membayar baki jumlah yang dibenarkan.

Apa-apa yang dikenakan di atas dan di luar jumlah yang dibenarkan bukanlah caj yang dibenarkan. Penyedia perkhidmatan kesihatan tidak akan dibayar untuknya. Sekiranya EOB anda mempunyai lajur untuk jumlah tidak dibenarkan, ini mewakili potongan harga syarikat insurans kesihatan yang dirundingkan dengan pembekal anda.

Untuk menjelaskan dengan contoh, mungkin caj standard doktor anda untuk lawatan pejabat adalah $ 150. Tetapi dia dan pembawa insurans anda telah bersetuju dengan harga yang dirundingkan sebanyak $ 110. Apabila anda melihatnya untuk lawatan pejabat, bilnya akan menunjukkan $ 150, tetapi jumlah yang dibenarkan hanya $ 110. Dia tidak akan dibayar $ 40 yang lain, kerana jumlahnya melebihi jumlah yang dibenarkan. Sebahagian daripada jumlah $ 110 yang dibenarkan yang perlu anda bayar bergantung pada syarat rancangan kesihatan anda. Sekiranya anda mempunyai copay $ 30 untuk lawatan pejabat, misalnya, anda akan membayar $ 30 dan rancangan insurans anda akan membayar $ 80. Tetapi jika anda mempunyai rancangan kesihatan yang boleh dikurangkan tinggi yang mengira semuanya sebagai potongan dan anda belum memenuhi potongan tahun ini, anda akan membayar $ 110 sepenuhnya.

Jumlah yang Dibolehkan Dengan Penjagaan Di Luar Rangkaian

Sekiranya anda menggunakan penyedia di luar rangkaian, jumlah yang dibenarkan adalah harga yang telah ditentukan oleh syarikat insurans kesihatan anda sebagai bayaran biasa, biasa dan berpatutan untuk perkhidmatan tersebut. Penyedia di luar rangkaian dapat menagih jumlah yang dia pilih dan tidak perlu menghapus sebahagian daripadanya. Pelan kesihatan anda tidak mempunyai kontrak dengan penyedia di luar rangkaian, jadi tidak ada potongan harga. Tetapi jumlah yang dibayar oleh pelan kesihatan anda akan berdasarkan jumlah yang dibenarkan, bukan pada jumlah yang ditagih.

Dengan penyedia di luar rangkaian, syarikat insurans anda akan mengira jaminan wang anda berdasarkan jumlah yang dibenarkan, bukan jumlah yang ditagih. Anda akan membayar sebarang potongan wang, jaminan wang syiling, atau di luar rangkaian yang perlu dibayar; syarikat insurans kesihatan anda akan membayar baki jumlah yang dibenarkan.

Cara penyedia di luar rangkaian menangani bahagian bil yang melebihi dan jumlah yang dibenarkan boleh berbeza-beza. Dalam beberapa kes, terutamanya jika anda merundingkannya terlebih dahulu, penyedia akan mengetepikan lebihan baki ini. Dalam kes lain, penyedia akan menagih anda untuk perbezaan antara jumlah yang dibenarkan dan caj asal. Ini dipanggil pengebilan baki dan ia boleh menelan belanja yang tinggi. Dalam beberapa keadaan, bil kira-kira mengejutkan pesakit, kerana mereka menggunakan hospital dalam rangkaian dan tidak menyedari bahawa satu atau lebih doktor (atau penyedia penjagaan kesihatan lain) yang memberikan rawatan sebenarnya tidak- rangkaian.

Mengapa syarikat insurans kesihatan memberikan jumlah yang dibenarkan untuk penjagaan di luar rangkaian? Ini adalah mekanisme untuk mengehadkan risiko kewangan mereka. Oleh kerana rancangan kesihatan tidak dapat mengawal kos di luar rangkaian dengan potongan harga yang telah dirundingkan, mereka harus mengawalnya dengan menetapkan batas atas tagihan.

Katakanlah pelan kesihatan anda memerlukan anda membayar jaminan syiling 50% untuk penjagaan di luar rangkaian. Tanpa kontrak yang telah dirundingkan, penyedia di luar rangkaian boleh mengenakan $ 100,000 untuk lawatan pejabat. Sekiranya rancangan kesihatan anda tidak memberikan jumlah yang dibenarkan, pihaknya wajib membayar $ 50,000 untuk lawatan pejabat yang biasanya berharga $ 250. Rancangan kesihatan anda melindungi dirinya dari senario ini dengan memberikan jumlah yang dibenarkan untuk perkhidmatan di luar rangkaian.

Malangnya, dalam melindungi dirinya dari caj yang tidak masuk akal, ia memindahkan beban untuk menangani caj yang tidak masuk akal itu kepada anda. Ini adalah kelemahan yang jelas untuk mendapatkan rawatan di luar rangkaian dan inilah sebabnya anda harus selalu merundingkan bayaran untuk rawatan di luar rangkaian terlebih dahulu.