Kandungan
Kegagalan rawatan HIV berlaku apabila ditentukan bahawa ubat antiretroviral anda tidak dapat mencapai tujuan terapi-iaitu penindasan aktiviti virus HIV atau pemulihan fungsi imun untuk mencegah jangkitan oportunistik. Kegagalan rawatan boleh dikelaskan sebagai virologi (berkaitan dengan virus),imunologi (berkaitan dengan sistem imun), atau kedua-duanya.Apabila kegagalan rawatan berlaku, langkah pertama adalah mengenal pasti faktor atau faktor yang mungkin menyumbang kepada kegagalan tersebut, yang mungkin termasuk:
- Pematuhan ubat yang tidak optimum
- Memperolehi ketahanan terhadap ubat
- Kegagalan rawatan sebelumnya
- Kepatuhan terhadap sekatan makanan
- Jumlah CD4 pra-rawatan yang rendah
- Jangkitan bersama (seperti hepatitis C atau tuberkulosis)
- Interaksi ubat-ubatan
- Masalah dengan penyerapan atau metabolisme ubat
- Kesan sampingan ubat, yang boleh mempengaruhi kepatuhan
- Kemurungan yang tidak dirawat atau penggunaan bahan, yang juga boleh mempengaruhi kepatuhan
Kegagalan Virologi
Kegagalan virus ditakrifkan sebagai ketidakupayaan untuk mencapai atau mengekalkan viral load HIV kurang dari 200 salinan / mL. Ini tidak bermaksud bahawa seseorang harus segera menukar terapi sekiranya viral load turun di bawah 200. Ini hanya berfungsi sebagai ukuran di mana doktor dapat membuat penilaian klinikal yang tepat setelah kepatuhan dan amalan dos pesakit dijamin.
Begitu juga, definisi tidak boleh menunjukkan bahawa boleh diterima untuk mengekalkan penekanan virus yang kurang optimum. Bahkan viral load "hampir tidak dapat dikesan" (iaitu, 50 -199 salinan / mL) semestinya menjadi perhatian, dengan kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa aktiviti virus tahap rendah yang berterusan dalam tempoh enam bulan dapat meningkatkan risiko kegagalan virologi dalam setahun sekitar 400 peratus.
(Sebaliknya, "blip" virus sekali-sekala tidak dapat meramalkan kegagalan virologi.)
Kepatuhan ubat yang tidak mencukupi dan ketahanan terhadap ubat yang diperoleh hari ini dianggap sebagai dua penyebab utama kegagalan virologi, terutamanya dalam terapi lini pertama. Menurut penyelidikan, rata-rata satu dari empat pesakit akan mengalami kegagalan akibat kurang mematuhi, sementara antara 4% hingga 6% pesakit akan gagal kerana ketahanan terhadap ubat yang diperoleh.
Sekiranya kepatuhan yang lemah adalah inti kegagalan, adalah penting bagi doktor dan pesakit untuk mengenal pasti apa yang mendasari. Dalam banyak kes, penyederhanaan terapi (misalnya, mengurangkan beban pil, kekerapan dos) dapat membantu mengurangkan halangan fungsional untuk mematuhi. Masalah emosional atau penyalahgunaan bahan juga harus ditangani, dengan rujukan dibuat ke pusat rawatan atau kaunselor sokongan, jika diperlukan.
Walaupun kegagalan virologi disahkan dengan cara ujian ketahanan genetik, penting untuk memperbaiki masalah kepatuhan sebelum meneruskan terapi baru. Kecuali kepatuhan ditangani sebagai aspek manajemen HIV yang sedang berlangsung, kemungkinan berlakunya selang berulang akan tinggi.
Panduan Perbincangan Doktor HIV
Dapatkan panduan cetak kami untuk temujanji doktor anda yang seterusnya untuk membantu anda mengemukakan soalan yang betul.
Perubahan Terapi
Kegagalan virologi bermaksud bahawa subpopulasi virus dalam "kumpulan virus" anda tahan terhadap satu atau beberapa agen ubat. Sekiranya dibiarkan tumbuh, virus yang tahan akan membina daya tahan apabila berlanjutan sehingga kegagalan multi-ubat berlaku.
Sekiranya daya tahan dadah disyaki dan viral load pesakit melebihi 500 salinan / mL, ujian ketahanan genetik disyorkan. Ujian dilakukan sama ada semasa pesakit masih menggunakan rejimen yang gagal atau dalam masa empat minggu dari penghentian terapi. Ini, bersama dengan tinjauan sejarah rawatan pesakit, akan membantu mengarahkan pilihan terapi untuk terus maju.
Setelah ketahanan terhadap ubat disahkan, penting untuk mengubah terapi secepat mungkin untuk mencegah perkembangan mutasi tahan ubat tambahan.
Sebaik-baiknya, rejimen baru akan mengandungi sekurang-kurangnya dua, tetapi lebih baik tiga, ubat aktif baru. Menambah satu ubat aktif adalah tidak disyorkan kerana ia hanya dapat meningkatkan perkembangan daya tahan dadah.
Pemilihan ubat harus dilakukan berdasarkan tinjauan pakar untuk menilai potensi rintangan ubat silang kelas atau untuk menentukan sama ada ubat-ubatan tertentu mungkin terus digunakan walaupun terdapat rintangan separa.
Penyelidikan telah menunjukkan bahawa pesakit cenderung memberi tindak balas yang lebih baik terhadap terapi berikutnya. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa pesakit pada amnya mempunyai jumlah CD4 yang lebih tinggi / viral load yang lebih rendah ketika memulakan terapi baru, atau bahawa ubat generasi baru lebih baik dalam merawat pesakit dengan ketahanan yang mendalam. Kajian juga menunjukkan bahawa pesakit yang gagal menjalani terapi kerana kepatuhan yang rendah cenderung meningkatkan kadar kepatuhan pada terapi lini kedua.
Walau bagaimanapun, penting untuk diingat bahawa penekanan virus yang lengkap mungkin tidak dapat dilakukan pada semua pesakit, terutama mereka yang telah menjalani beberapa terapi selama bertahun-tahun. Dalam kes sedemikian, terapi harus selalu diteruskan dengan tujuan untuk memastikan ketoksikan ubat minimum dan pemeliharaan jumlah CD4 pesakit.
Pada orang yang berpengalaman rawatan dengan jumlah CD4 kurang dari 100 sel / mL dan beberapa pilihan rawatan, penambahan agen lain dapat membantu mengurangkan risiko perkembangan penyakit segera.
Kegagalan Imunologi
Definisi kegagalan imunologi jauh lebih tidak jelas, dengan beberapa menggambarkannya dengan salah satu daripada dua cara:
- Ketidakupayaan untuk meningkatkan jumlah CD4 pesakit di atas ambang tertentu (mis., Lebih dari 350 atau 500 sel / mL) walaupun terdapat penekanan virus
- Ketidakupayaan untuk meningkatkan CD4 pesakit dengan jumlah tertentu di atas tahap pra-rawatan walaupun terdapat penekanan virus
Walaupun data tetap berubah-ubah, beberapa kajian menunjukkan bahawa bahagian pesakit dengan jumlah CD4 yang rendah walaupun penekanan virus dapat setinggi 30 persen.
Kesukaran untuk mengatasi kegagalan imunologi adalah bahawa ia paling sering dikaitkan dengan jumlah CD4 pra-rawatan yang rendah atau jumlah CD4 "nadir" yang rendah (iaitu jumlah CD4 yang paling rendah dan bersejarah yang direkodkan). Ringkasnya, semakin banyak sistem kekebalan tubuh pesakit dikompromikan sebelum terapi, semakin sukar untuk mengembalikan fungsi imun tersebut.
Inilah sebabnya mengapa garis panduan HIV semasa mengesyorkan terapi awal dimulakan ketika fungsi imun masih utuh.
Sebaliknya, kegagalan imunologi boleh berlaku walaupun dengan jumlah CD4 pra-rawatan yang lebih tinggi. Ini mungkin disebabkan oleh jangkitan bersama atau aktif, usia yang lebih tua, atau bahkan kesan keradangan berterusan yang disebabkan oleh HIV itu sendiri. Pada masa lain, tidak ada sebab yang jelas mengapa ini berlaku.
Yang lebih bermasalah adalah kenyataan bahawa tidak ada kesepakatan sebenar mengenai bagaimana merawat kegagalan imunologi. Beberapa pengubat mencadangkan menukar terapi atau menambahkan agen antiretroviral tambahan, walaupun tidak ada bukti bahawa ini mempunyai kesan yang nyata.
Walau bagaimanapun, jika kegagalan imunologi dikenal pasti, pesakit harus dinilai sepenuhnya sama ada terdapat:
- Apa-apa ubat bersamaan yang dapat menurunkan produksi sel darah putih (terutama sel CD4 + T), menggantikan atau menghentikan ubat bila memungkinkan
- Sebarang jangkitan bersama yang tidak dirawat atau keadaan perubatan yang serius yang mungkin menyumbang kepada tindak balas imunologi yang rendah
Beberapa terapi berasaskan kekebalan sedang diselidiki, walaupun saat ini tidak ada yang disarankan di luar konteks percubaan klinikal.