Kandungan
- Mengapa Menjaga Keluar dari Rangkaian Berisiko Dari segi Kewangan
- Masalah Kualiti Penjagaan Dengan Penjagaan Di Luar Rangkaian
- Bagaimana Menguruskan Risiko yang Berkaitan yang Berhubungan dengan Penjagaan Di Luar Rangkaian
Sebelum anda keluar dari rangkaian, dapatkan pemahaman yang jelas mengenai risiko yang terlibat dan apa yang boleh anda lakukan untuk menguruskannya.
Mengapa Menjaga Keluar dari Rangkaian Berisiko Dari segi Kewangan
Anda kehilangan diskaun pelan kesihatan.
Apabila syarikat insurans kesihatan anda menerima doktor, klinik, hospital, atau jenis penyedia lain ke dalam rangkaian pembekalnya, syarikat itu akan merundingkan harga potongan untuk perkhidmatan penyedia tersebut. Apabila anda keluar dari rangkaian, anda tidak dilindungi dengan potongan harga rancangan kesihatan anda. Satu-satunya diskaun rundingan yang anda akan dapat ialah diskaun yang anda rundingkan sendiri. Oleh kerana anda tidak mempunyai perunding berkuasa tinggi mengenai kakitangan yang memastikan anda mendapat tawaran yang baik, anda mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk dikenakan bayaran terlalu tinggi untuk penjagaan anda.
Bahagian kos anda lebih tinggi
Bahagian kos anda adalah jaminan, copay, atau insurans syiling yang anda mesti bayar untuk perkhidmatan yang diberikan. Apabila anda keluar dari rangkaian, bahagian kos anda lebih tinggi. Berapa tinggi harganya bergantung pada jenis insurans kesihatan yang anda ada.
Sekiranya rancangan kesihatan anda adalah HMO atau EPO, ia sama sekali tidak merangkumi penjagaan di luar rangkaian. Ini bermaksud anda akan bertanggungjawab untuk membayar 100% dari kos penjagaan di luar rangkaian anda. [Dan ingat bahawa ini bermaksud 100% daripada apa yang dibekalkan oleh penyedia. Apabila anda tinggal di dalam rangkaian dan perlu membayar 100% dari kos-sebelum anda memenuhi potongan anda, misalnya-anda membayar 100% dari kadar yang dirundingkan oleh rangkaian, yang lebih rendah daripada jumlah yang dibekalkan oleh penyedia. Tetapi tidak ada kadar perundingan rangkaian dengan penyedia yang tidak ada dalam rangkaian rancangan kesihatan anda.]
Sekiranya rancangan kesihatan anda adalah rancangan PPO atau POS, ia mungkin akan membayar sebahagian daripada kos rawatan di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, ia tidak akan membayar peratusan bil sebanyak yang akan dibayar sekiranya anda tinggal di rangkaian. Sebagai contoh, anda mungkin mempunyai 20% jaminan wang untuk penjagaan dalam rangkaian dan 50% jaminan untuk penjagaan di luar rangkaian.
Malah potongan anda mungkin terjejas. Sekiranya rancangan kesihatan anda menyumbang kepada kos rawatan di luar rangkaian, anda mungkin mendapati bahawa anda mempunyai satu yang boleh ditolak untuk penjagaan dalam rangkaian dan satu lagi, lebih tinggi, dapat ditolak untuk perawatan di luar rangkaian.
Anda boleh dikenakan baki
Apabila anda menggunakan penyedia dalam rangkaian untuk perkhidmatan pelan kesihatan yang dilindungi, penyedia tersebut telah bersetuju untuk tidak menagih anda untuk apa pun selain jaminan yang dapat ditolak, copay, dan syiling yang telah dirundingkan oleh rancangan kesihatan anda. Bergantung pada sama ada anda memenuhi kewajipan pembahagian kos, rancangan kesihatan anda mungkin atau tidak akan membayar jumlah tambahan di atas apa yang anda berhutang, tetapi penyedia telah bersetuju terlebih dahulu untuk menerima kadar rundingan rancangan kesihatan sebagai pembayaran penuh.
Apabila anda menggunakan penyedia di luar rangkaian, pembekal itu bukan sahaja dapat mengenakan apa sahaja yang mereka mahukan, mereka juga dapat menagih anda untuk apa sahaja yang tersisa setelah syarikat insurans kesihatan anda membayar bahagiannya (dengan andaian syarikat insurans anda membayar apa-apa kepada bil luar rangkaian). Disebut pengebilan baki, ini berpotensi menelan belanja ribuan dolar.
Inilah cara ia berfungsi. Anda memutuskan untuk menggunakan penyedia di luar rangkaian untuk kateterisasi jantung anda. PPO anda mempunyai jaminan wang syiling 50% untuk penjagaan di luar rangkaian, jadi anda menganggap bahawa rancangan kesihatan anda akan membayar separuh daripada kos rawatan di luar rangkaian anda, dan anda akan membayar separuh lagi. Kateterisasi jantung hadir dengan bayaran $ 15,000, jadi anda fikir anda akan berhutang $ 7.500, bukan? Keliru!
PPO anda akan melihat bil $ 15,000 itu dan mengatakan sesuatu yang bermaksud "Terlalu banyak. Caj yang lebih munasabah untuk penjagaan itu ialah $ 6,000, jadi kami hanya membenarkan caj $ 6,000. Kami akan membayar separuh daripada $ 6,000 yang berpatutan. " PPO membayar $ 3,000.
Penyedia di luar rangkaian tidak peduli apa yang difikirkan oleh rancangan kesihatan anda sebagai caj yang munasabah. Ia memberi kredit pembayaran PPO anda sebanyak $ 3,000 ke arah bil $ 15,000 dan mengirimkan bil untuk baki (itulah sebabnya ini disebut pengebilan baki). Anda sekarang berhutang $ 12,000 dan bukannya $ 7.500 yang anda fikir anda berhutang.
ACA menghendaki syarikat insurans mengira rawatan kecemasan sebagai dalam rangkaian, tidak kira sama ada ia diterima di kemudahan dalam rangkaian atau tidak. Tetapi tidak ada yang menghalang doktor atau bilik kecemasan di luar rangkaian untuk menagih baki pesakit dalam kes itu, kecuali jika negara telah melaksanakan perlindungan penagihan baki sendiri.
Dan terdapat juga kebimbangan mengenai penagihan baki "kejutan", yang berlaku ketika pesakit mendapatkan rawatan di kemudahan perubatan dalam rangkaian, tetapi kemudian menerima rawatan dari pembekal sampingan (misalnya ahli radiologi atau ahli anestesiologi) yang tidak dikontrak dengan syarikat insurans pesakit. Sekiranya anda menjadualkan rawatan yang akan datang, penting untuk berbincang dengan kemudahan perubatan terlebih dahulu untuk memastikan bahawa semua orang dalam pasukan rawatan anda akan berada dalam rangkaian insurans anda. Sekiranya itu bukan masalahnya, atau jika pihak hospital tidak dapat menjaminnya, anda ingin membincangkan masalah ini dengan syarikat insurans anda untuk mengetahui apakah penyelesaian dapat dicapai.
Negara-negara semakin mengambil tindakan untuk melindungi pengguna dari tagihan keseimbangan yang mengejutkan, tetapi negara tidak dapat mengatur rancangan kesihatan yang diinsuranskan sendiri, yang menyediakan insurans bagi kebanyakan pekerja yang dilindungi di perniagaan yang sangat besar. Terdapat perbincangan yang sedang dilakukan di peringkat persekutuan untuk menangani penagihan baki yang mengejutkan, dan penyelesaian persekutuan juga dapat dirancang untuk digunakan untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri, kerana itu diatur di peringkat persekutuan di bawah ERISA.
Kerajaan persekutuan mensyaratkan rancangan kesihatan untuk menghitung perkhidmatan di luar rangkaian yang disediakan di kemudahan dalam rangkaian dengan maksimum di dalam rangkaian pesakit di dalam rangkaian. Tetapi itu tidak menghalang pembayaran baki kejutan, dan pesakit masih harus membayarnya, kecuali jika negara mereka mempunyai penyelesaian yang berbeza.
Penggubal undang-undang persekutuan telah mempertimbangkan undang-undang penagihan baki yang mengejutkan pada tahun 2019 dan 2020, tetapi ia belum dapat diselesaikan. Walaupun terdapat persetujuan luas di kalangan penggubal undang-undang bahawa pesakit tidak boleh terjebak di tengah-tengah situasi penagihan keseimbangan yang mengejutkan, terdapat banyak perselisihan dalam hal penyelesaiannya.
Tepi maksimum yang anda habiskan akan lebih tinggi - atau tidak ada
Maksimum polisi insurans kesihatan anda dirancang untuk melindungi anda daripada kos perubatan tanpa had. Ini meletakkan had, atau maksimum, pada jumlah keseluruhan yang harus anda bayar setiap tahun dalam potongan, copay, dan jaminan syiling. Sebagai contoh, jika maksimum pelan kesihatan anda adalah $ 6,500, setelah anda membayar sejumlah $ 6,500 dalam potongan, copay, dan insurans syiling pada tahun itu, anda boleh berhenti membayar caj pembahagian kos tersebut. Pelan kesihatan anda mengambil 100% tab untuk kos penjagaan kesihatan anda yang dilindungi untuk sepanjang tahun ini.
Walau bagaimanapun, banyak rancangan kesihatan yang tidak memberi kepedulian kepada anda kerana anda tidak dapat mencapai tahap maksimum. Oleh kerana jumlah maksimum poket mungkin satu-satunya perkara di antara anda dan kemerosotan kewangan mutlak jika anda mengalami keadaan kesihatan yang mahal, memilih untuk menjaga di luar dengan melindungi maksimum yang anda dapat akan meningkatkan risiko kewangan anda.
Beberapa rancangan kesihatan mempunyai maksimum kedua (lebih tinggi) dari saku yang berlaku untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi rancangan lain tidak membebankan kos di luar rangkaian sama sekali, yang bermaksud bahawa caj anda mungkin tidak terbatas jika anda keluar dari rangkaian rancangan anda.
Masalah Kualiti Penjagaan Dengan Penjagaan Di Luar Rangkaian
Banyak orang yang mencari perawatan di luar rangkaian melakukannya kerana mereka merasakan mereka dapat memperoleh kualiti penjagaan yang lebih tinggi daripada yang disediakan oleh penyedia rancangan kesihatan mereka dalam rangkaian. Walaupun ini mungkin atau tidak benar, ketahuilah bahawa anda mungkin kehilangan beberapa perlindungan kualiti ketika keluar dari rangkaian, dan anda harus menanggung lebih banyak beban koordinasi penjagaan.
Anda akan kehilangan penyaringan rancangan kesihatan penyedia
Sebelum membenarkan penyedia perkhidmatan kesihatan mengambil bahagian dalam rangkaian penyedia perkhidmatannya, rancangan kesihatan anda menyaringnya. Ini semudah memeriksa bahawa lesen penyedia berada dalam keadaan baik atau kemudahan itu diakreditasi oleh organisasi pengakreditasi penjagaan kesihatan yang diiktiraf seperti JCAHCO. Walau bagaimanapun, proses pengesahan boleh menjadi jauh lebih kompleks dan terperinci daripada itu, memberikan perkhidmatan yang sukar bagi anda untuk menduplikasi diri sendiri. Selain itu, banyak rancangan kesihatan yang mempunyai program berterusan yang memantau kualiti perawatan yang diberikan kepada anggota mereka oleh penyedia rangkaian mereka. Penyedia yang tidak mencapai standard kualiti berisiko dijatuhkan dari rangkaian.
Apabila anda berada di luar rangkaian, anda kehilangan jaringan keselamatan dari program pemeriksaan dan pemantauan kualiti rancangan kesihatan anda.
Anda mungkin menghadapi masalah dengan penyelarasan penjagaan anda
Terutama dalam rancangan kesihatan yang tidak akan membayar apa-apa untuk rawatan di luar rangkaian, tidak ada sistem yang baik untuk kelancaran perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar rangkaian dengan penjagaan yang diberikan oleh penyedia dalam rangkaian anda.
Pada akhirnya, tanggungjawab anda ada untuk memastikan bahawa doktor dalam rangkaian anda mengetahui apa yang dilakukan oleh doktor di luar rangkaian anda, dan sebaliknya. Anda akan menjadi pesakit dan saluran maklumat antara penyedia dalam rangkaian biasa dan penyedia di luar rangkaian anda.
Sebelum dengan senang hati menerima bahawa wang berhenti dengan anda ... sedar bahawa wang tidak akan pernah berhenti. Anda tidak perlu melangkah hanya sekali untuk mengisi jurang komunikasi ini. Anda mesti melakukannya setiap kali anda mempunyai janji temu, menjalani ujian, mempunyai perubahan dalam kesihatan anda, atau perubahan dalam rancangan rawatan anda.
Anda juga bukan sekadar merapatkan jurang komunikasi antara doktor anda; anda akan melakukannya antara penyedia di luar rangkaian dan rancangan kesihatan anda juga. Contohnya, jika ahli kardiologi di luar rangkaian anda ingin memesan ujian atau rawatan yang memerlukan pra-kebenaran daripada syarikat insurans anda, anda akan bertanggungjawab untuk memastikan anda mendapat pra-kebenaran itu (dengan andaian bahawa rancangan anda menyediakan beberapa liputan untuk penjagaan di luar rangkaian). Sekiranya anda tidak mendapat pra-kebenaran, rancangan kesihatan anda boleh menolak pembayaran.
Anda akan kehilangan sokongan rancangan kesihatan anda dengan penyedia
Sekiranya anda mempunyai masalah atau perselisihan dengan penyedia dalam rangkaian, syarikat insurans kesihatan anda boleh menjadi penyokong yang kuat bagi pihak anda. Oleh kerana rancangan kesihatan anda mewakili ribuan pelanggan untuk penyedia itu, penyedia itu akan perasan jika rancangan kesihatan meletakkan beratnya di belakang hujah anda. Sekiranya rancangan kesihatan tidak menyangka penyedia berkelakuan sewajarnya, ia bahkan boleh menjatuhkannya dari rangkaiannya. Walaupun perkara-perkara jarang berkembang sejauh ini, senang mengetahui bahawa anda mempunyai seseorang yang mempunyai pengaruh di pihak anda.
Sebaliknya, penyedia di luar rangkaian tidak peduli dengan apa yang difikirkan oleh syarikat insurans kesihatan anda. Selain itu, tidak kira betapa mengerikannya kejadian yang mencetuskan pertikaian anda, syarikat insurans kesihatan anda tidak akan membuang masa untuk menganjurkan anda dengan penyedia di luar rangkaian yang tidak dapat dipengaruhi olehnya.
Bagaimana Menguruskan Risiko yang Berkaitan yang Berhubungan dengan Penjagaan Di Luar Rangkaian
Oleh kerana anda akan mempunyai peranan penting dalam memastikan anda mendapat rawatan berkualiti dari penyedia di luar rangkaian anda, pelajari. Pautan ini dapat membantu anda:
Cara Meneliti Kepujian Doktor.
Cara Mencari Rekod Penyelewengan Perubatan Doktor.
Cara Memilih Hospital Terbaik.
Pastikan penyedia di luar rangkaian anda mempunyai catatan dari penyedia dalam rangkaian anda, dan bahawa penyedia dalam rangkaian anda mempunyai catatan dari penyedia di luar rangkaian anda. Inilah lebih lanjut mengenai cara meminta rekod perubatan anda.
Menyelaraskan perawatan anda sendiri memerlukan perhatian terperinci. Anda perlu menjadi pakar terbaik dunia dalam penjagaan kesihatan anda sendiri. Anda adalah ketua pasukan penjagaan kesihatan anda, dan anda perlu terus mengetahui apa yang dilakukan oleh setiap ahli pasukan anda dan mengapa.
Selain memberikan rekod perubatan, anda perlu membuat catatan anda sendiri semasa mendapatkan rawatan. Dengan menggunakan nota anda sendiri, anda dapat memberikan kemas kini secara lisan kepada pembekal anda mengenai perubahan dalam rancangan penyedia lain untuk penjagaan anda. Anda harus dapat menerangkan mengapa pembekal membuat perubahan dalam rancangan perawatan anda yang dibuatnya, bukan hanya perubahannya.
Oleh kerana anda akan membayar sebahagian daripada penjagaan anda apabila anda mendapat rawatan tersebut di luar rangkaian, anda perlu tahu berapa kosnya sebelum ini anda mendapat rawatan. Rancang untuk merundingkan potongan harga dengan penyedia di luar rangkaian anda; anda tidak mahu membayar "harga rak". Sekiranya rancangan kesihatan anda menyumbang untuk membayar perawatan di luar rangkaian, tanyakan apakah kadar yang wajar dan biasa untuk rawatan yang anda perlukan. Sumber-sumber ini akan membantu:
Dapatkan Pengecualian Jurang Jaringan untuk Membayar Kadar Dalam Rangkaian untuk Penjagaan Di Luar Rangkaian.
Ketahui Berapa Banyak Kos Penjagaan Perubatan Anda.
Penagihan Baki-Cara Mengatasinya.