Kandungan
- Notis Ringkasan Medicare
- Mengemukakan Rayuan Medicare
- Lima Tahap Rayuan Medicare
- Jenis Rayuan Medicare Lain
Notis Ringkasan Medicare
Notis Ringkasan Medicare (MSN) adalah borang yang akan anda terima setiap tiga bulan (setiap tiga bulan) yang menyenaraikan semua perkhidmatan Medicare yang anda terima pada masa itu, jumlah yang dibayar oleh Medicare, dan sebarang caj yang tidak dilindungi, antara maklumat lain. Harap maklum bahawa MSN dikirimkan kepada orang-orang di Medicare Asal (Bahagian A dan Bahagian B), bukan kepada orang-orang yang menggunakan Medicare Advantage. Itu bukan bil dan mungkin dihantar kepada anda dari syarikat yang ditugaskan untuk memproses tuntutan Medicare anda, bukan dari Medicare itu sendiri.
Apabila anda mendapati bahawa Medicare telah menolak pembayaran untuk perkhidmatan tertentu, anda mungkin ingin mengemukakan rayuan. Walau bagaimanapun, perkara pertama yang anda ingin lakukan adalah menghubungi pejabat doktor anda untuk mendapatkan maklumat. Ada kemungkinan pejabat tidak menggunakan kod diagnostik ICD-10 yang betul. Membetulkan ini cukup untuk mendapatkan liputan tanpa harus melalui proses banding secara formal.
Seterusnya, anda ingin menyemak sama ada anda menandatangani Notis Noncoverage (ABN) Medicare Advanced benefisiari untuk perkhidmatan yang dimaksudkan. Hubungi pejabat doktor anda dan dapatkan salinannya. Sekiranya anda menandatanganinya, anda boleh meneruskan langkah seterusnya. Sekiranya tidak, anda tidak layak untuk membuat rayuan Medicare.
Mengemukakan Rayuan Medicare
Anda ingin mengumpulkan maklumat yang boleh menyokong rayuan anda. Ini mungkin bermaksud menghubungi penyedia perubatan anda untuk mendapatkan surat sokongan, jika sesuai, dan mendapatkan salinan rekod perubatan yang sesuai. Pastikan anda memasukkan nombor Medicare anda di semua halaman dari sebarang dokumen yang anda ingin kirimkan. Juga, buat salinan semua dokumen untuk rekod anda sendiri.
Medicare membolehkan anda mengemukakan rayuan dengan salah satu daripada tiga cara:
- Ikuti arahan rayuan yang disertakan bersama MSN anda dan hantarkan salinan MSN dan semua dokumen yang diminta kepada syarikat yang memproses tuntutan anda.
- Lengkapkan Borang Permintaan Penetapan Semula Perkhidmatan Medicare dan Medicaid dan hantarkan kepada syarikat yang memproses tuntutan anda.
- Tulis surat terus kepada syarikat yang memproses tuntutan anda yang merangkumi nama anda, nombor Medicare, perkhidmatan yang ditolak, dan alasan mengapa anda meminta rayuan.
Lima Tahap Rayuan Medicare
Terdapat lima tahap dalam proses rayuan Medicare. Sekiranya bila-bila masa rayuan anda disetujui oleh Medicare, proses tersebut akan berakhir pada tahap yang sedang anda jalani. Sekiranya penolakan ditegakkan, anda harus memutuskan untuk meneruskan atau tidak ke tahap seterusnya.
Tahap 1: Penentuan semula oleh syarikat yang pertama kali memproses tuntutan Medicare anda
Langkah pertama adalah mengisi Borang Permintaan Penentuan Semula. Anda akan mendapat keputusan Tahap 1 dalam 60 hari. Akan memerlukan waktu 14 hari tambahan, namun, jika Anda mengirimkan informasi tambahan setelah kasus tersebut diajukan. Sekiranya tuntutan anda ditolak di Tahap 1, anda mempunyai masa 180 hari untuk melangkah ke tahap seterusnya.
Tahap 2: Pertimbangan Semula oleh Kontraktor Bebas Berkelayakan (QIC)
Sekiranya anda tidak berjaya dalam rayuan Tahap 1, anda boleh melengkapkan Borang Permintaan Pertimbangan Semula atau menghantar permintaan bertulis agar Kontraktor Bebas yang Berkelayakan menyemak kes anda. Anda akan mendapat keputusan Tahap 2 dalam 60 hari, tetapi jika QIC tidak membuat keputusan mereka tepat pada waktunya, anda boleh meminta untuk terus ke Tingkat 3. Sekiranya QIC menolak rayuan anda, anda mempunyai 60 hari untuk meminta perbicaraan dengan hakim di Aras 3.
Tahap 3: Perbicaraan di hadapan Hakim Undang-Undang Pentadbiran (ALJ)
Anda hanya layak untuk membuat rayuan Tahap 3 jika kes anda memenuhi syarat kewangan minimum, $ 170 perkhidmatan yang ditolak pada tahun 2020. Sekiranya anda tidak berjaya dalam rayuan Tahap 2, anda boleh melengkapkan Permintaan Pendengaran Medicare oleh Undang-undang Pentadbiran Hakim (ALJ) Bentuk atau hantarkan permintaan bertulis ke Operasi Pusat Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare (OMHA) tertentu yang disenaraikan pada surat penolakan Tahap 2 anda. Secara teori, anda akan mendapat pendengaran Tahap 3 dalam masa 90 hari, tetapi terdapat kesukaran untuk menyelesaikan kes-kes ini.
Pada tahun 2019, penantian untuk perbicaraan rayuan Medicare adalah selama 1,372 hari.
Sekarang ada perintah pengadilan untuk menghapus tunggakan pada akhir 2022. Sekiranya ALJ tidak membuat keputusan mereka dalam jangka masa yang munasabah, anda boleh meminta untuk terus ke Tingkat 4. Sekiranya ALJ menolak rayuan anda, anda mempunyai 60 hari untuk meminta peninjauan dengan Majlis Rayuan Medicare di Tahap 4.
Tahap 4: Ulasan oleh Majlis Rayuan Medicare (Majlis Rayuan)
Sekiranya anda tidak berjaya dalam rayuan Tahap 3, anda dapat melengkapkan Permintaan untuk Meninjau Borang Keputusan / Pemecatan Medicare Hakim Undang-Undang Pentadbiran (ALJ) atau menghantar permintaan bertulis kepada Majlis Rayuan Medicare agar mereka menyemak keputusan ALJ. Walaupun dewan dapat menyetujui liputan untuk perkhidmatan yang ditolak, ingatlah bahawa mereka juga dapat membalikkan sebahagian dari penentuan ALJ yang anda setujui. Tidak ada tarikh akhir bagi Majlis Rayuan untuk membuat keputusan tetapi anda boleh meminta semakan Tahap 5 jika anda merasakan keputusan belum dibuat dalam jangka masa yang munasabah. Sekiranya Majlis Rayuan Medicare menolak rayuan anda, anda mempunyai 60 hari untuk meminta semakan Tahap 5 dengan mahkamah daerah persekutuan.
Tahap 5: Kajian semula kehakiman oleh mahkamah daerah persekutuan
Anda hanya layak untuk membuat rayuan Tahap 5 jika kes anda memenuhi syarat kewangan minimum, $ 1,670 perkhidmatan yang ditolak pada tahun 2020. Sekiranya perlu, anda boleh menggabungkan tuntutan untuk memenuhi jumlah dolar ini. Keputusan oleh mahkamah daerah persekutuan adalah muktamad.
Jenis Rayuan Medicare Lain
Medicare Advantage dan Medicare Part D dikendalikan oleh syarikat insurans swasta dan mengikuti proses rayuan Perubatan yang sedikit berbeza daripada Medicare Asli. Daripada MSN, anda akan menerima Penjelasan Manfaat (EOB) atau Notis Penolakan Pembayaran. Terdapat lima tahap rayuan Medicare yang setanding dengan Medicare Asal.
- Tahap 1: Pertimbangan semula dengan rancangan kesihatan anda
- Tahap 2: Ulasan oleh Entiti Kajian Bebas (IRE)
- Tahap 3: Perbicaraan di hadapan Hakim Undang-Undang Pentadbiran (ALJ)
- Tahap 4: Ulasan oleh Majlis Rayuan Medicare (Majlis Rayuan)
- Tahap 5: Kajian semula kehakiman oleh mahkamah daerah persekutuan
Tahap rayuan Medicare Advantage selari dengan garis masa untuk Medicare Asal. Garis masa jauh lebih pendek untuk tuntutan yang menangani liputan ubat preskripsi Bahagian D. Permintaan rayuan standard akan diproses dalam tujuh hari sementara permintaan yang dipercepat akan diselesaikan dalam masa 72 jam di Tahap 1 dan 2. Tahap 3 hingga 5 adalah sama untuk semua jenis rayuan Medicare-Medicare Asli, Medicare Advantage, dan Medicare Bahagian D .
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Rayuan Medicare boleh menjadi rumit jika anda tidak memahami bagaimana sistem ini berfungsi. Hilang tarikh akhir utama, mengisi borang yang tidak sesuai, memberikan maklumat yang tidak lengkap, atau menghantar dokumentasi ke lokasi yang salah semuanya boleh mempengaruhi kemampuan anda untuk memproses rayuan. Ikuti langkah-langkah ini dan kemukakan kes terkuat anda.